הרפואה הישראלית צמחה במדינה קטנה, עם משאבים מוגבלים ולא מעט אילוצים, אבל לאורך השנים הצליחה להפוך את המגבלות האלה למנוע של יצירתיות, מחקר וחדשנות. פיתוחים שנולדו כאן, מחקרים שהובלו בבתי החולים ובאוניברסיטאות בישראל ושיטות טיפול שאומצו והשתכללו במערכת המקומית, הפכו לחלק מהסיפור הרחב של הרפואה המודרנית.
אבל הצלחה ברפואה אינה נמדדת רק במה שכבר הושג. היא נמדדת גם בשאלה מה הדבר הבא – ואיך ייראה הטיפול בעוד חמש, עשר או עשרים שנה. האם נוכל לזהות מחלה עוד לפני הופעת התסמינים? האם בדיקת דם תגלה את עקבותיו של גידול עוד לפני שניתן לראותו בהדמיה? והאם נצליח להבין טוב יותר את איברי הגוף ובכללם המוח והלב?
ארבעה מבכירי הרופאים בישראל, מארבעה תחומים שונים – קרדיולוגיה, רפואת המוח, אונקולוגיה ורפואת עיניים, מסמנים את השינויים שכבר מתרחשים ואת אלה שנמצאים מעבר לפינה. יחד הם משרטטים כיוון ברור: הרפואה של העתיד תהיה מוקדמת יותר, מדויקת יותר, מותאמת יותר לאדם ופחות פולשנית. ובעיקר, היא תנסה להגיע אל המחלה לפני שהמחלה מגיעה אל המטופל.
הרפואה כבר מזהה את מה שהעין לא רואה
אני עוסקת ברפואת עיניים כבר עשרות שנים, ובשנים האחרונות, המגמה הבולטת היא שאנחנו מתחילים לשנות את כל ההיגיון של המקצוע: מ"תיקון נזק" ל"מניעת נזק". עד עכשיו, כמעט תמיד המטופל היה מגיע אלינו כשהוא כבר מרגיש שמשהו לא תקין - הראייה נחלשת, יש כתם, יש עיוות בקווים ישרים. אלא שלפעמים בשלב הזה כבר נגרם נזק שקשה, ולפעמים בלתי אפשרי, לתקן.
ה-NEXT - לדעתי, הוא להקדים תרופה למכה: לזהות את השינוי ברשתית עוד לפני שהמטופל בכלל הבחין שמשהו קורה. הדבר אולי נשמע כמו מדע בדיוני, אבל הוא כבר קורה בפועל - הדמיה שמראה שכבות דקות ברשתית, שלפני עשור פשוט לא ידענו לצלם, בינה מלאכותית שיודעת "לקרוא" אלפי תמונות ולגלות דפוס עדין שגם עין מנוסה עלולה לפספס, ומכשירי מעקב ביתיים שמאפשרים למטופל לבדוק את עצמו בבית ולשלוח את התוצאה לרופאים בבית החולים, בלי לחכות לתור או להגיע למרפאה.
מגמה זו משנה את התפקיד שלנו כרופאים. פחות "מתקני נזק" שכבר קרה, ויותר "שומרי סף" שמסוגלים לזהות גורמי סיכון מוקדם ולהתערב לפני שהנזק הופך בלתי הפיך. ולשאלה - האם בעתיד נגיע לרופא עיניים כדי למנוע אובדן ראייה ולא רק לטפל בו - התשובה היא כן, ואני חושבת שהדבר יקרה מהר יותר ממה שרוב האנשים מעריכים. תוך עשור, יונהג מסלול מעקב מונע, והביקור אצל רופא עיניים ייראה הרבה יותר כמו בדיקת דם שנתית, ופחות כמו תגובה למשבר.
פרופ' ענת לבנשטיין היא מומחית ברפואת עיניים וסמנכ"ל השירות האמבולטורי, המרכז הרפואי תל אביב, איכילוב
כשהמוח הופך ממסתורין למפת טיפול
רפואת המוח התפתחה דרמטית בשלושים השנים האחרונות, וכיום היא תחום התערבותי, שעושה שימוש בתרופות, בניתוחים ובטכנולוגיות שבכוחן לשנות מהלך מחלות. אגף המוח בהדסה עוסק בטיפול ובמחקר מתקדמים, אשר תורמים רבות להתפתחות התחום בעולם. המפתח להגברת היעילות והפחתת תופעות הלוואי והסיבוכים של הטיפולים במחלות מוח הוא ההתקדמות בכלי הניטור והוויסות של פעילות המוח. כיום אנו מודדים תהליכים מוחיים בטווחי רזולוציה שנעים בין מיקרו שניות לשנים, ובין אלפיות המילימטר למוח כולו. כלי המדידה שברשותנו (סמנים ביולוגיים, סמנים חשמליים וסמנים של הדמיה מבנית, תפקודית, ומטבולית) משתפרים בקצב מהיר, והאינטגרציה ביניהם מקדמת את הבנתנו על מה שקורה בתוך ה"קופסה השחורה" הזאת ואת יכולתנו להשפיע עליה.
האתגרים המרכזיים העומדים בפנינו כיום הם בתחום המחלות הנוירו פסיכיאטריות (סכיזופרניה, דיכאון, חרדה ועוד) והמחלות הניווניות (מחלת אלצהיימר, פרקינסון ועוד). מחלות אלו נפוצות ביותר בחברה האנושית, גורמות מובילות לנכות ומוות, וכאן נחוצות פריצות דרך.
קיים ידע עצום על סוגי התאים השונים במוח, על פעילותו הכימית והחשמלית, על תפקידם של אזורי המוח השונים ועל הרשתות התפקודיות שלו, אך הבנתנו את עקרונות היסוד של פעולות המוח עדיין אינה מספקת. הבנה זאת היא קריטית לשם גיבוש אסטרטגיות טיפול במחלות נוירו פסיכיאטריות, שבהן הרשתות המוחיות שלמות, אך תפקודן לקוי. אחת הדרכים להבין ולטפל בתבניות התנהגות פתולוגיות כמו, למשל, דיכאון, חרדה ותסמונת דחק בתר-חבלתית, הינה בפיתוח בינה מלאכותית, שתחקה היטב את תפקוד המוח. עליה לשחזר את מנגנוני הקליטה והמדידה שבעזרתם המוח יוצר תמונת עולם, אוגר ושולף מידע, מקבל החלטות ומייצר דפוסי התנהגות. או אז ניתן יהיה לבצע בעזרתה הנדסה לאחור, ולדייק את הטיפול במוח האמיתי.
בתחום המחלות הניווניות הגורמות לדמנציה, כמו אלצהיימר, אנו בפתחן של פריצות דרך לזיהוי מוקדם ועצירת המחלה. לצד זאת, מכיוון שגורם הסיכון החזק ביותר למחלות אלו הוא ההזדקנות, הרי שעלינו ללמוד איך לגדוע את הקשר בין ההזדקנות הטבעית ובין תהליכים פתולוגיים. בכך נקדם את חזון ההזדקנות הבריאה של המוח.
פרופ' תמיר בן-חור הוא מנהל האגף לרפואת המוח, מרכז רפואי הדסה
תור הזהב של הצנתורים
עד לא מזמן, כדי לתקן את הלב, היה צריך לפתוח את בית החזה בניתוח לב פתוח. היום, במקרים רבים, אפשר לטפל בלב באמצעות צנתרים.
הצנתר - צינור חלול שהחל לפני עשרות שנים לשמש ככלי אבחוני לבדיקת עורקי הלב, הפך בהמשך, או ליתר דיוק לפני 49 שנים, לכלי טיפולי ולאחת המהפכות הגדולות ברפואה המודרנית. צנתרים דקיקים, המוחדרים דרך עורק קטן ביד או דרך עורק גדול יותר במפשעה, מאפשרים כיום לבצע פעולות שבעבר היו נחלתם הבלעדית של חדרי הניתוח.
בעורקי הלב אנו כבר לא מסתפקים בפתיחת היצרות. טכנולוגיות מתקדמות מאפשרות למדוד את משמעותה של החסימה, לדמות את טרשת העורקים ואת זרימת הדם, לתכנן את ההתערבות בדיוק רב ולבצע אותה תוך הסתמכות על הדמיה מתקדמת ולעיתים גם על בינה מלאכותית.
ומה שקורה במסתמי הלב מרשים לא פחות. החלפת מסתם אבי העורקים בצנתר (TAVI) הפכה לטיפול מבוסס, וטכנולוגיות חדשות מאפשרות גם תיקון או החלפה של המסתם המיטרלי (בין הפרוזדור לחדר השמאלי), הטריקוספידלי (מימין) והמסתם הריאתי, במקרים שבעבר חייבו ניתוח לב פתוח.
גם מומים מולדים בלב ניתנים כיום, בחולים מתאימים, לתיקון באמצעות צנתר: סגירת חורים בין מדורי הלב, תיקון דליפות וטיפול במבנים מורכבים. ובתחום הפרעות הקצב, ניתן באמצעות צנתרים למפות את הלב ולצרוב מוקדים חשמליים הגורמים להפרעות קצב מורכבות, ללא צורך בפתיחת בית החזה וללא שימוש במכונת לב-ריאות.
הטכנולוגיה אינה באה להחליף את המנתח או את הקרדיולוג. היא מרחיבה את גבולות האפשרי. אבל האתגר האמיתי אינו לעשות בצנתור כל מה שאפשר לעשות באמצעות צנתר. האתגר הוא לדעת מתי נכון לעשות זאת, למי, ובאיזו דרך. הקרדיולוגיה המודרנית עושה שימוש ב"צוות הלב" (The Heart Team) בדיוק למטרה זו.
בישראל, לצד קידום החדשנות הרפואית, עומד האתגר להבטיח שטכנולוגיות צנתור יעילות ובעלות ערך רפואי, שאינן נכללות עדיין בסל הבריאות, יהיו נגישות לכל המטופלים הזקוקים להן. הכללתן בסל תאפשר לתרגם באופן מלא את ההתקדמות הטכנולוגית לשיפור ממשי בטיפול בחולי הלב כאן, בישראל, ולא רק ברחבי העולם.
בסופו של דבר, החדשנות האמיתית אינה רק בצנתר, במכשיר או באלגוריתם. היא ביכולת להעניק למטופלים טיפול מדויק, בטוח ופחות פולשני ולאפשר להם לחזור מהר יותר אל החיים עצמם, בבריאות ובאיכות חיים טובה.
פרופ' רן קורנובסקי הוא מנהל מערך הקרדיולוגיה ע"ש הסופר עמוס עוז, מרכז רפואי רבין, בתי החולים בילינסון והשרון, פ"ת, הפקולטה לרפואה ע"ש גריי, אוניברסיטת תל אביב
מהגידול אל החתימה הגנטית
הטיפול בסרטן הריאה עובר בעשור האחרון מהפכה אמיתית ובשנים האחרונות שינוי דרמטי נוסף, כאשר המיקוד עובר מטיפול המבוסס על שלב המחלה בלבד לרפואה מתקדמת, מדויקת ומותאמת אישית למטופל ולמאפייני הגידול שלו. קו ההגנה הראשון והמשמעותי ביותר הוא גילוי מוקדם ומניעה, המעלים משמעותית את סיכויי ההחלמה. כחלק ממגמה זו, נכנסה בשנה האחרונה לסל התרופות בדיקת סקר ייעודית באמצעות CTבמינון נמוך לאוכלוסייה בסיכון גבוה - מעשנים ומעשנים לשעבר בגילי 65-74 לצד הקפדה על תוכניות לגמילה מעישון.
במקביל, חלה בשנים האחרונות מהפכה באבחון המולקולרי של הגידול באמצעות טכנולוגיית NGS. בדיקה זו סורקת בו-זמנית עשרות עד מאות מוטציות גנטיות מדגימת הגידול במקום לבדוק כל גן בנפרד, ובכך חוסכת זמן יקר ורקמת גידול ומספקת תמונה גנטית מקיפה. ההתקדמות הגדולה בשנים האחרונות היא היכולת לבצע אבחון מולקולרי מלא כזה עוד בשלבים המוקדמים, כשהמחלה עודנה מקומית. הדבר מאפשר להעניק למטופלים בעלי פוטנציאל ניתוחי, שנקבע בוועדה רב-תחומית, טיפול משולב של כימותרפיה ואימונותרפיה לפני ואחרי הניתוח, לצד טיפולים ממוקדים המותאמים למוטציה הספציפית שנמצאה. במחלה מפושטת, האבחון המולקולרי מאפשר התאמה מדויקת של טיפולים ביולוגיים ואימונותרפיים, וכן שימוש בטכנולוגיות חדישות כגון ADCs (נוגדנים המוצמדים לתרופות כימותרפיות) המכוונים באופן ממוקד לתאי הגידול.
לצד טכנולוגיות אלה שכבר נמצאות בשימוש, נחקרים כיום כיוונים מבטיחים נוספים המהווים את פני העתיד של התחום הנמצאים בשלב של מחקר קליני פעיל וטרם הוכחה יעילות/התוויה לסרטן הריאות. אחד מהם הוא זיהוי שאריות מחלה מיקרוסקופיות לאחר ניתוח באמצעות בדיקת (MRD (Minimal Residual Disease המבוצעת כבדיקת דם (ביופסיה נוזלית) בשילוב פתולוגיה דיגיטלית. בדיקה רגישה זו מזהה מקטעי DNA סרטני בזרם הדם גם כאשר בדיקות ההדמיה והדם הרגילות מראות שהגוף נקי לחלוטין. היכולת לזהות הישנות של המחלה כ-6 עד 12 חודשים לפני שניתן לראותה בהדמיה תאפשר להתאים באופן אישי את הטיפול המשלים, למנוע כימותרפיה וסבל מיותר ממטופלים שאינם זקוקים לה, ולעקוב בזמן אמת אחר יעילות הטיפולים הביולוגיים והאימונותרפיים. חידוש עתידי פורץ דרך נוסף הנמצא כעת בשלבי מחקר קליני הוא פיתוח חיסון טיפולי המבוסס על טכנולוגיית mRNA באמצעות ריצוף גנטי של הגידול שהוסר בניתוח (בשלבים 1–3), מזהים מוטציות הייחודיות למטופל ומייצרים עבורו חיסון אישי לאחר הניתוח. החיסון מציג מערך אנטיגנים המפעיל את מערכת החיסון לפעול באופן ממוקד נגד תאי הסרטן, במטרה להביא לריפוי מלא ולמנוע את חזרת המחלה ללא צורך בטיפולים כימיים ואימונותרפיים ממושכים וקשים.
לסיכום, עתיד הטיפול בסרטן הריאה מתקדם במהירות אל עבר הבטחה רפואית פורצת דרך המבוססת על התאמה אישית ברמה המולקולרית והציטוגנטית. השילוב בין אבחון גנטי מוקדם, טיפולים ממוקדים וטכנולוגיות ניטור וחיסון חדשניות, מהווה בשורה אמיתית ביכולת להכניע את המחלה, למנוע הישנות ולהעלות באופן משמעותי את שיעורי ההחלמה.
ד"ר מיה גוטפריד היא מנהלת המכון האונקולוגי במרכז רפואי מאיר מקבוצת כללית
