העליה בתוחלת החיים בישראל מובילה לעליה בשיעור הזקנים החיים עם מורכבות רפואית וסוציאלית. זקנים אלה זקוקים לסיוע רב מערכתי לטיפול במצבם. הפיצול בין מערכות הטיפול, ובכללו גם בין מערכות הבריאות והרווחה, מקשה מאוד על הזקנים, בני משפחותיהם והמטפלים העיקריים, שעליהם מוטל לקדם ולטפל בצרכים השונים של הזקנים.
מצב כזה מוביל להידרדרות במצבם הבריאותי, התפקודי והנפשי, כמו גם ברמת איכות חייהם. במצבים אלה הנטל על בני המשפחה והמטפלים העיקריים הוא רב, ועולה קושי רב יותר בהישארותם של הזקנים בקהילה.
לאור מציאות זו, פותחה תוכנית "תאום טיפול" – מודל חדשני ופורץ דרך המאפשר להתגבר על הפיצול הקיים בין המערכות ולתת מענה משולב, רפואי וסוציאלי, לזקנים המתמודדים עם ריבוי צרכים רפואיים תפקודיים וסוציאליים. באמצעות התוכנית מתקיים בפעם הראשונה בישראל טיפול אינטגרטיבי של יחידות משולבות מהרווחה ומהבריאות, שבהן עובד/ת סוציאלי/ת ואחו/ת מגיעים יחד לבית הזקן ובתהליך משולב עורכים מיפוי צרכים הוליסטי, ובניית תוכנית התערבות משולבת, למיצוי זכויות ומענים ולטיפול מיטבי.
הסיפור של חנה
"כשאמא שלי הפכה סיעודית הרגשתי אובדת עצות. היא הייתה גם במצב נפשי לא טוב, וחשה בדידות ותסכול ממצבה. היו כל כך הרבה דברים שהייתי צריכה לטפל בהם, ולא ידעתי למי לפנות ומהן הזכויות המגיעות לה. צוות 'תאום טיפול' הגיע אלינו הביתה ועשה סדר בבלגן. הצוות הצליח לטפל בנושא הסיעודי והרפואי, וגם לדאוג לאמא לפעילות ומתנדבת שמגיעה לבקר אותה. בזכותם אמא שלי נשארה בביתה ובקהילה שלה. מבחינתי הם המלאכים שלנו", מספרת תמר, ביתה של חנה, בת 78, המתגוררת באזור המרכז.
המודל פותח במשך 6 שנים בפיילוט מצומצם, שנועד להגדיר את תצורת העבודה הנכונה והמתאימה לטובת הרחבה ארצית. זאת לאור אתגרי התאום בין המערכות, והתאמת הטיפול הרלוונטי לכל מטופל עם ריבוי צרכים רפואיים תפקודיים וסוציאליים. למעשה התוכנית מציבה את הזקן או הזקנה החיים בקהילה, כלקוח במרכז השירות, ומתאימה להם אישית את השירותים הרלוונטיים לצרכים שלהם.
התאמה אישית
לאחר תהליך למידה יסודי של כלל המערכות השונות, הפך המודל בשנת 2020 לתוכנית רחבה, בעקבות החלטת ממשלה שהתקבלה כחלק מחוק הסיעוד, והקמתה של ועדה בין-משרדית העוסקת במשותף בניהול, תקצוב והפעלת התוכנית. השותפים לתוכנית: משרד הבריאות, משרד הרווחה והביטחון החברתי, משרד האוצר, קרן הסיעוד של קרנות הביטוח הלאומי וג'וינט-אשל. לתוכנית שותפות 3 קופות החולים: כללית, מאוחדת ומכבי.
התוכנית מאפשרת השגת איזון, שימור ואף שיפור במצבם של זקנים בקהילה עם ריבוי בעיות רפואיות, תפקודיות וסוציאליות. זאת כדי לאפשר להם להמשיך לחיות בקהילה בכבוד, תוך קבלת מענה מקיף והוליסטי לצרכיהם, ומקסום השימוש בשירותים עבורם.
לראשונה בישראל מוקמות בשנה האחרונה יחידות חדשות ל"תאום טיפול" בתוך הקהילה הכוללות עובד/ת סוציאלי/ת מהמחלקה לשירותים חברתיים ואחו/ת מקופת החולים (במודל הבין-משרדי), או עובד/ת סוציאלי/ת ואח/ות מקופת החולים (במודל הפנים קופתי) אשר עובדים ביחד במודל המשולב, כצוות ייחודי. הצוות מאתר, מאבחן, בונה ואחראי ליישום תוכניות התערבות לזקנים הסובלים מבעיות רפואיות, תפקודיות וסוציאליות. הטיפול הינו ממוקד לקוח ומותאם אישית לצרכיו הייחודיים של כל זקן, תוך הטמעת גישה ושירות הוליסטי רב-מקצועי.
ההבנה היא כי האופן האפקטיבי ביותר בטיפול בריבוי צרכים בזקנה, הוא הסתכלות על כלל הצרכים יחד. הסתכלות דרך פריזמה של מערכת אחת בלבד, מפספסת גורמים לבעיה מתחומים אחרים. כך לדוגמה, ישנן בעיות בריאותיות שהגורמים להן נובעים מבעיות סוציאליות. ייחודיות המודל היא בהסתכלות על האדם כלקוח אחד מרובה צרכים משולבים, ולא כצרכן של שירות נקודתי ותו לא.
חדשנות העבודה המשולבת של הצוותים, הוכיחה את עצמה בעתות חרום, כפי שהיה בזמן הקורונה ומבצע שומר החומות, בה צוותי התוכנית היו בין הגורמים היחידים שהגיעו אל בתי הזקנים באזורי העימות, למיפוי צרכיהם הדחופים וליכולתם לסייע במענה משולב רפואי-תפקודי-סוציאלי.
התוכנית פועלת כיום ב-24 רשויות, באמצעות 28 יחידות "תאום טיפול", במודל הבין-משרדי ובעוד 5 רשויות באמצעות 6 צוותים במודל הפנים קופתי. עד היום למעלה מ-1,700 זקנים כבר נהנו משירותי התוכנית. מדובר בשירות ציבור המוענק ללא תשלום, ואפשר לפנות לבירור על הצטרפות אליו באמצעות המחלקות לשירותים חברתיים ברשויות המקומיות או באמצעות קופות החולים.
אירית פישר היא ראש תחום שירותים לזקנים בקהילה, נורית שיינמן היא מנהלת פיתוח ידע ולמידה, רינת צפדיה היא מנהלת שיווק ותקשורת, ג'וינט אשל
