רובנו משלמים פרמיות לא קטנות לחבורת הביטוח עבור ביטוח אובדן כושר עבודה כדי להבטיח לנו ולמשפחתנו תחליף להכנסה בתקופה שאנו לא מסוגלים לעבוד, בין אם בשל תאונה ובין אם בשל מחלה.
לצערנו, במקרים רבים, חברות הביטוח משתמשות בתירוצים כדי לדחות לגמרי את התביעה או לשלם פיצוי לא הוגן למבוטח.
ריכזנו עבורכם 10 טיפים חשובים לפני שמגישים תביעה לחברת הביטוח כדי להשיג פיצוי מירבי.
- בחינת התביעה שתגישו לא תחל לפני שעברו לפחות שלושה חודשים מהיום שתציינו כיום התאונה או יום קרות מקרה הביטוח. לכן חשוב להגדיר את יום האירוע בצורה כזו שתבטיח טיפול מהיר בתביעה ופיצוי מירבי.
- כדאי להיוועץ בעורך דין ביטוח אובדן כושר עבודה, מומחה בתביעות אובדן כושר עבודה, ואם מדובר בקרן פנסיה כדאי להגיע לעורך דין שיש לו הידע והניסיון בתביעות נגד קרן פנסיה. שם החוקים שונים לגמרי ויש לחפש את התשובות במקומות שונים. לעיתים תביעה נגד קרן הפנסיה עשויה להשפיע על תוצאות תביעת הביטוח המשלים ולעיתים ההיפך הוא הנכון. ההיוועצות עם עורך דין בתחום זה הינה במקרים רבים ללא תשלום והיכולת של אותו מומחה הוא לזהות בשניות את המוקדים האפשריים בתביעה שאתם עומדים להגיש. מוקשים שאדם חסר ניסיון לא חשב אפילו כי הם קיימים.
- אישורים רפואיים מרופא המשפחה לא נחשבים. פקיד התביעות יחפש את מה שכתב הרופא התעסוקתי, אלו הרשמים החשובים ביותר. יהיו מקרים בהם הפקיד לא יטפל בתביעה בכלל ואף ישלח לכם את כל סט המסמכים חזרה בדואר כי לא צורפה חו"ד של רופא תעסוקתי. בחלק מהמקרים כדאי מאוד להצטייד בחו"ד פרטית מרופא תעסוקתי. מקרה בו חובה לעשות כך הוא בו מוגשת התביעה לאחר סיום יחסי העבודה. במקרה כזה הרופא התעסוקתי בקהילה יסרב לקבל אותם ובטח לצייד אתכם במסמך רפואי שאתם צריכים.
- כדאי מאוד לבקש מהרופאים בתחומים השונים להתייחס למצבכם התפקודי ולא להסתפק בציון שם המחלה והפרוגנוזה ו/או הטיפול הניתן. הפקיד שבודק את התביעה שלכם יחפש לראות מדוע אינכם יכולים לעבוד במקצוע שלכם או בעיסוק סביר אחר. לכן, ככל שהרופא בתחום שלו יתייחס להגבלה התפקודית של המחלה או התאונה, כך יש סיכוי טוב יותר לאישור התביעה.
- לפני הגשת התביעה כדאי להיזכר במה שנכתב בהצעת הביטוח. שם תוכלו להיזכר האם ביקשתם פיצוי מסוג פרנצ'יזה – דהיינו פיצוי גם עבור החודשים הראשונים לאובדן כושר העבודה. שם תוכלו להיזכר איזה עיסוק ציינתם כעיסוק שלכם. אם יש לכם פוליסת ביטוח בגין אובדן כושר עבודה עיסוקי, חברת הביטוח חייבת לפצות אתכם כל עוד אינכם יכולים לעבוד בעיסוק הרשום שלכם. אם אין לכם פוליסת אובדן כושר עבודה עיסוקי, המבטח יוכל לטעון כי אתם מסוגלים לעבוד באין סוף עיסוקים אחרים ולכן אינכם זכאים לפיצוי.
- לפני הגשת התביעה לאובדן כושר עבודה כדאי לקרוא את הרשימה לפוליסה. שם יציינו את ההחרגות באותם מקרים שבהם המבטח לא הסכים לקחת על עצמו את הסיכון שבביטוח. שם יצוין סכום הביטוח - הסכום לו אתם זכאים במקרה של אובדן כושר עבודה. כאשר מדובר בכיסוי אובדן כושר עבודה במסגרת קרן פנסיה, ייתכן וסכום הביטוח נמוך באופן משמעותי מהשכר אותו הרווחתם לפני האירוע הרפואי. בחלק מהמקרים המבוטח יודע כי מדובר בסכום שלא יאפשר לו לחיות ממה שהביטוח שלו משלם, לכן הוא יעדיף להחזיק בשיניים במקום העבודה ולא להידרש לביטוח שיש לו.
- כדאי לבדוק האם יש ביטוחים משלימים כמו קרן פנסיה שבה מבוטח חלק מהשכר שלכם או לחילופין פוליסת ביטוח שלעיתים נקראת "ביטוח מטרייה" שנועד להבטיח לכם כיסוי משלים לכיסוי הבסיסי והחסר שיש לכם בקרן הפנסיה. במקרים אלו חשוב להגיש תביעות בכל אחד מהמסלולים גם יחד. לעיתים במסלול האחד יבקשו לראות את התשובה והתוצאה שהתקבלה במסלול האחר בכדי להחליט האם לאשר ומה לאשר בתביעת הביטוח שלכם.
- יש להגיש תביעת נכות כללית במקביל לתביעת ביטוח אובדן כושר עבודה. כאשר מדובר בביטוח נכות כללית אין קיזוז של מה שמתקבל מביטוח לאומי. קביעת הנכויות במסלול זה של הביטוח הלאומי היא קביעה "ליבראלית" וגמישה בצורה משמעותית מאשר קביעות המוסד לביטוח הלאומי במסגרת נכות מעבודה.קביעות המוסד לביטוח לאומי במסגרת הנכות התפקודית שעלתה בתביעות כאלה עשויות מאוד לעזור באישור של חבר הביטוח את תביעת אובדן כושר העבודה שלכם.
- כדאי לבקש מהרופאים לכלול במסמך הרפואי אותו אתם מגישים לחברת הביטוח או לקרן הפנסיה גם פרוגנוזה. המשמעות היא ההתפתחות הצפויה של המחלה ושל תהליך ההחלמה הצפוי. ככל שהפרוגנוזה תהיה מדוקדקת יותר ותפרט תהליך החלמה ארוך יותר כך סביר שהתקופה שהמבטח יאשר לכם תהיה ארוכה יותר. כך יהיה לכם שקט נפשי ותקופה ארוכה יותר לפני שתידרשו להגיש שוב את התביעה להמשך הכיסוי הביטוחי. אם הרופאים יכתבו שאתם צפויים לתקופת החלמה של חצי שנה לפחות, לדוגמה, יש סיכוי סביר שיאשרו לכם תקופת תשלום של חצי שנה לפני שתידרשו להגיש שוב תביעה לחברת הביטוח.
- אחד השלבים הראשונים לפני שניגשים לרופאים על מנת לבקש מהם אישור רפואי המוכר להם במינוח: "מימוש זכויות סוציאליות", הוא בדיקה של הצהרת הבריאות שמילאתם בזמן ההצטרפות לכיסוי הביטוחי. תהיה לכם עבודה קלה יותר אם ההצטרפות היתה במסגרת קרן פנסיה או במסגרת של מעסיק גדול, שכן במקרים אלו מקובל להסתפק בהצהרת בריאות מצומצמת יותר. כדאי לוודא שהפוקוס לא יהיה על בעיה רפואית ממנה סבלתם עוד קודם לתחילת הביטוח. במקרה של קרן פנסיה, אם עברו יותר מחמש שנים מיום תחילת הכיסוי בקרן, הרי שאתם באזור הבטוח וככל הנראה העבר הרפואי לא יהווה מכשול עבורכם.
