הדקות הראשונות לאחר שפצוע רב-מערכתי מובהל לבית החולים מתנהלות לרוב בתנאי אי-ודאות. הדימום עשוי להיות בבטן, בחזה, באגן או בכלי הדם הגדולים, ולעיתים עדיין לא ברור מהו המוקד שמסכן את חייו. כל מעבר בין חדר ניתוח, חדר צנתורים וחדרי דימות דורש זמן, לוגיסטיקה מורכבת, כרוך בסיכון, והזזתו של מטופל לא יציב, עלולה לעלות בחייו. בפברואר השנה נחנכו במרכז הרפואי שערי צדק 2 חדרי ניתוח טראומה חדשים, בהשקעה של 20 מיליון שקלים בסיוע תרומת הקרן לידידות. גולת הכותרת היא חדר ניתוח היברידי, מהמתקדמים בישראל, המאפשר לבצע דימות, צנתורים וניתוחים בחלל אחד, במשולב ובו זמנית. חדר הניתוח החל לפעול במלחמה, מבוצעות בו פעולות משולבות מורכבות.
"רדיולוגיה פולשנית לסוגיה וטיפולים בהנחיית שיקוף והדמיה תופסים מקום רב בטיפול במצבים מורכבים, אומר פרופ' מנחם בן חיים, מנהל האגף הכירורגי בשערי צדק. "לפעמים הצנתור מחליף ניתוח, משמש כהכנה לניתוח, כהשלמה לאחריו או כטיפול משולב המבוצע בו זמנית".
לדבריו, היתרון המשמעותי מעבר לשימוש בטכנולוגיה חדשה, הוא השינוי שחדר הניתוח ההיברידי מחולל בתפיסה הטיפולית ובאופן העבודה. "צוותי טיפול רב-תחומיים: מנתחים, מצנתרים ורדיולוגים פועלים יחדיו, הם חייבים להכיר היטב את המטופל, לנתח את ממצאי ההדמיה, לתכנן ולבחור את חלופת הטיפול המתאימה. החלוקה המחלקתית המסורתית פחות רלוונטית, והרב תחומית מחליפה אותה", מדגיש פרופ' בן חיים.
הפרויקט קרם עור וגידים בהובלת פרופ' עופר מרין, מנכ"ל המרכז הרפואי ופרופ' אלכסנדר יוסקוביץ', סמנכ"ל רפואה ומנהל היחידה להרדמה גניקולגית, יחד עם מנהלי היחידות המשתתפות.
היברידיות בטראומה מורכבת
"פצוע רב-מערכתי הוא חידה —אניגמה", אומר ד"ר אלון שורץ, מנהל יחידת הטראומה. "בשלבים הראשונים האתגר של הצוות הוא לשים את האצבע היכן הפציעה הקריטית ביותר, כאשר יש פגיעה במספר מערכות – ראש, חזה, בטן, כלי דם, ולא תמיד ברור מהיכן נשקפת סכנת חיים מידית". לדבריו, רוב מקרי המוות ברי המניעה בטראומה נובעים מדימום, אולם פצועים התלויים בין חיים למוות אינם יציבים מספיק לעבור בדיקת הדמיה ממושכת במכון ה-CT. "בשלבים קריטיים אלה, יש צורך בהתערבות מידית ולא ניתן לבצע בדיקת הדמיה מתקדמת שאורכת זמן ממושך במכון ה—CT. בעבר, כשנדרשו גם התערבות כירורגית וגם צנתור, היה על הצוות להחליט באיזה פרוצדורה להתחיל ולהעביר את המטופל בין חדרים באזורים שונים בבית החולים. "מעבר כזה אורך חצי שעה במקרה הטוב", מסביר ד"ר שורץ, "בזמן קריטי בו המטופל לא בסביבת הטיפול הנכונה, לא מחובר לציוד הנכון, ואם חל שיבוש בדרך, אין לרופא הרבה מה לעשות".
בחדר ההיברידי ניתן לגבש אבחנה, לנתח ולצנתר ללא הזזת המטופל. "זהו לא חיסכון בזמן, אלא חיסכון בחיים. הידיעה שניתן בחדר ניתוח, לקבל אבחנה הדמייתית מדויקת ולעבור מידית לצנתור, מעניקה ביטחון בקבלת החלטות מורכבות".
הצורך בחדר ניתוח כזה בשערי צדק מובן גם על רקע מעמדו של בית החולים. בשנת 2021 הוסמך שערי צדק כמרכז על-אזורי לטראומה, אחד מ—7 בישראל. מיקומו על הצירים הראשיים, הופך למרכזי בקבלת פצועים מורכבים, באופן יומיומי.
משולב ברקמה עדינה
הדרמה של הטראומה מושכת מטבעה את עיקר תשומת הלב, אך ד"ר איליה גולדין, מנהל יחידת כירורגיית כלי דם, מזכיר כי השימושים המרכזיים בחדר ההיברידי מתקיימים באופן שוטף גם בשגרה. בשני העשורים האחרונים עברה הכירורגיה מהפכה אנדו-וסקולרית: כיום, כ-70% מהפעילות של המחלקה מתבצעים בטכניקות מבוססות צנתור.
"כל הפרוצדורות האלה דורשות מערכת שיקוף", אומר ד"ר גולדין. "כשהשיקוף נעשה עם מערכת דימות ניידת, איכות התמונה הייתה ירודה. בנוסף, זמן ההכנה התארך ופעולות משולבות שבהן חושפים כלי דם באופן פתוח, ואז עוברים לצנתור היו מורכבות מאוד לביצוע". המערכת המובנית בחדר ההיברידי מאפשרת לשלב בזמן אמת בין כירורגיה פתוחה לטכניקות אנדו-וסקולריות, ולבצע בדיקת ביקורת מיידית תחת שיקוף בתום הפעולה כדי לוודא שהתפרים וההשקות תקינים.
"בחדר ההיברידי, איכות התמונה טובה הרבה יותר, הקרינה פוחתת משמעותית, וגם כמות חומר הניגוד שהמטופל מקבל מצטמצמת. אני יכול להיכנס לפעולות שלא הייתי לוקח לטיפול עם מערכת ניידת. אנחנו מרחיבים את מגוון הטיפולים ויכולים לבצע פעולות עדינות בכלי דם קטנים, במקרים מאתגרים יותר מאשר בעבר".
מה שהצנתור צריך
ד"ר אדם פרקש, מנהל יחידת האנגיוגרפיה, מתאר את החדר ההיברידי כמפגש מדויק בין סביבת צנתורים לחדר ניתוח. כיום עיקר הטיפול בדימומים פנימיים מבוצע דרך אנגיוגרפיה וצנתורים, גישה שמייתרת לרוב את הצורך בניתוח פתוח. "הגישה הצינתורית פחות פולשנית, יעילה לא פחות, ולעיתים אף בטוחה יותר", הוא אומר. למרות זאת, הגישה הקלאסית קבעה שמטופל שאינו יציב מובהל לחדר ניתוח.
"הסיבה אינה רפואית", מסביר ד"ר פרקש, "היא לוגיסטית. צוות האנגיוגרפיה צריך להגיע, המטופל צריך להיות מועבר, הציוד צריך להיות מופעל. כל זה אורך זמן יקר". החדר ההיברידי מתגבר על המחסום הזה: הציוד מוכן והמטופל אינו מטולטל ממקום למקום. ולא פחות חשוב, הרופא המרדים פועל בתוך חדר ניתוח, הסביבה שאותה הוא מכיר. "כך המרדים יכול לעשות את עבודתו בצורה מיטבית, ובמקביל אנחנו עושים את הצנתור. אם הצנתור נתקל בקושי ונדרש ניתוח, האפשרות קיימת באופן מידי באותו מקום". היכולת לשנות כיוון מיידית, באותו חלל, מרחיבה את גבולות ההיצע הטיפולי גם בתרחיש הדחוף או המורכב ביותר.
"החדר ההיברידי", אומר פרופ' בן חיים, "הוא State of the art, ומאפשר לבחור בזמן אמת אם לפעול בטכניקה ניתוחית, אנגיוגרפית-צנתורית, או לבצע טיפול משולב". ההחלטה הקלינית מתקבלת לפי צורכי המטופל ולא לפי מגבלות של מקום, ציוד או זמן. במצבי חירום, זו יכולת שעשויה להכריע חיים. בשגרה, היא מרחיבה את טווח הפעולות, מעלה את רמת הדיוק ומאפשרת לצוותים לפעול יחד בצורה הדוקה יותר. כך מתחדדת המשמעות הרחבה של החדר החדש: לא רק תשתית מתקדמת, אלא סביבת עבודה שמאפשרת לרפואה הפולשנית להתבצע באופן מדויק, גמיש ורציף יותר, בשערי צדק.
בשיתוף שערי צדק
