כיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה או פנסיית נכות נועד להגן על עובדים שאיבדו את יכולתם להתפרנס בעקבות מצבם הבריאותי, בין אם מדובר במצב קבוע או זמני. מטרתם של אלו היא להעניק למבוטחים ולעמיתים תחליף הכנסה חודשי, שיאפשר להם לשמור על רמת החיים שאליה התרגלו.
"כיום אין עובד בישראל שלא מבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה", מסבירה עו"ד עינב הלד, בעלת משרד עורכי הדין חדיד־הלד יחד עם עו"ד רחל חדיד. לדבריה, כלל העובדים בארץ אמורים להיות מכוסים בביטוח זה במסגרת פוליסת ביטוח או קרן פנסיה. "משנת 2008 חל צו הרחבה המחייב ביטוח פנסיוני מקיף, הכולל כיסוי של אובדן כושר עבודה, והחל משנת 2017 גם עצמאים מחויבים בכך. המטרה היא לחסוך דאגות כלכליות בעת מחלה או תאונה — ולאפשר להתמקד בהחלמה ובשיקום".
אלא שהדרך לקבלת פיצוי כספי במקרה של אובדן כושר עבודה אינה פשוטה. "לצערי, חברות הביטוח וקרנות הפנסיה מתנערות מאחריות ומקשות דווקא בתקופות מורכבות אלו, שבהן העובדים זקוקים יותר מכל לשקט כלכלי", מספרת עו"ד חדיד. "בתור התחלה, חברות הביטוח וקרנות הפנסיה מחפשות סיבות להימנע מתשלום וגם אם הן משלמות, בלא מעט מקרים הן מקזזות סכומים תוך שימוש בנוסחאות ופרשנויות מעוותות בפוליסה או בתקנון. גם אחר כך הן ממשיכות להערים קשיים והיו לנו מקרים שבהם אנשים קיבלו גמלת אובדן כושר עבודה במשך עשרות שנים, עד שיום אחד הופסק התשלום לאחר שחוקר נשלח לעקוב אחריהם. או שהועלו טענות לשיפור במצבם הרפואי או שנטען שזה מסיבות אחרות".
"לשלוט באותיות הקטנות"
משרד עורכי הדין חדיד־הלד מתמחה, בין היתר, בייצוג מבוטחים ועמיתים מול חברות הביטוח וקרנות הפנסיה, על מנת להבטיח קבלת פיצוי מקסימלי במקרה של אובדן כושר עבודה. בעלות המשרד נהנות מניסיון רב שנים בתחום. "האדם הפשוט לא מכיר את האותיות הקטנות של פוליסות הביטוח ותקנוני הפנסיה", אומרת עו"ד הלד. "מגיעים אלינו אנשים שזקוקים לייצוג משפטי מקצועי כדי למצות את מלוא זכויותיהם. צריך לדעת שלרוב יש מה לעשות וברוב המקרים אפשר להביא את הפיצוי המקסימלי ללקוח. זאת בדיוק ההתמחות שלנו.
"ההליך למיצוי זכויות עובר דרך היכרות עמוקה עם האותיות הקטנות", היא מדגישה. "בניגוד לחברות הביטוח, שבהן המבוטח בעל פוליסה אישית או קבוצתית, קרנות הפנסיה עובדות לפי תקנונים כלליים. מדובר במסמכים מסובכים במיוחד, הכוללים נוסחאות וסעיפים מורכבים, שעלולים לבלבל אפילו עורכי דין מנוסים. אנחנו צברנו לאורך השנים את הניסיון והידע שמאפשרים לנו להתמודד בהצלחה עם הטענות של גופים אלו".
הסעיף המכריע בהסכם
עו"ד חדיד מספרת על עובד בחברת היי־טק שבו טיפלה, אשר איבד את יכולתו להמשיך לעבוד בעקבות כאבי ראש קשים. "מדובר בעובד שבוטח בביטוח מקצועי לעובדי היי־טק. כלומר, הוא צריך להוכיח שאיבד את כושרו לעבוד בעיסוק הספציפי שבו עבד כדי לקבל פיצוי. אלא שחברת הביטוח סירבה לשלם בטענה שהעובד לא הצהיר בעת הצטרפותו לביטוח על מיגרנות שמהן סבל בילדותו, ובעקבות זאת הוא נזקק לייצוג משפטי.
"פנינו לחברת הביטוח וביקשנו בתחילה את כל המסמכים הרלוונטיים, לרבות תכתובות בין המעסיק לחברת הביטוח. בין המסמכים שהתקבלו היה הסכם בין חברת הביטוח למעסיק ובאחד מהסעיפים נכתב שחברת הביטוח מתחייבת לקבל את עובדי המעסיק ללא הצהרת בריאות. משמעות הדבר היא, שלא היה בסיס לדחות את התביעה. כאשר פנינו לחברת הביטוח היא נאלצה לקבל את התביעה והעובד קיבל פיצוי חודשי של עשרות אלפי שקלים. בשורה התחתונה, כל הצדדים יצאו מרוצים, חוץ מחברת הביטוח".
המלצות לתהליך התביעה
לטובת ציבור המבוטחים והעמיתים המצויים באובדן כושר עבודה, עורכות הדין רחל חדיד ועינב הלד מסכמות את מה שחשוב לדעת על ביטוח אובדן כושר עבודה, ומציעות המלצות מפתח לניהול חכם של הליך התביעה מול חברות הביטוח וקרנות הפנסיה.
מהי הגדרת אובדן כושר עבודה?
עו"ד הלד: "ההגדרה הסטנדרטית של אובדן כושר עבודה היא פגיעה בכושר ההשתכרות של המבוטח/העמית עקב מחלה או תאונה במקצוע שבו עבד, או בכל עיסוק סביר אחר התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו ובשיעור העולה על 75%. עם זאת, קיימות הגדרות שונות בקרנות הפנסיה ובפוליסות הביטוח ולכן חשוב לקרוא היטב את התנאים".
מהו גובה הכיסוי המקסימלי?
עו"ד חדיד: "לרוב הכיסוי המקסימלי יעמוד על 75% מהשכר".
אילו פעולות יכולות לשפר את סיכויי הצלחת התביעה?
עו"ד הלד: "יש לדאוג לאסוף את כל התיעוד הרפואי הרלוונטי של כלל הליקויים הרפואיים, המתייחס למצב התפקודי, לרבות מרופא תעסוקתי. יש לעיין בתנאי הפוליסה או התקנון, בהצעת הביטוח ובהצהרת הבריאות. יש לפנות במקביל לגורמים נוספים כגון הביטוח הלאומי. יש למלא את הטפסים בזהירות, שכן כל המידע שנמסר עלול לשמש נגד המבוטח/העמית ולהביא לדחיית התביעה. ודבר אחרון, אם תביעתכם נדחתה אל תוותרו ודאגו להילחם על זכויותיכם!"
מהו הטיפ החשוב ביותר בעת הגשת תביעת אובדן כושר עבודה?
עו"ד חדיד: "לפנות לייצוג של עו"ד מומחה בתחום הביטוח והפנסיה כבר בשלב הראשוני ולפני הפנייה לחברת הביטוח או לקרן הפנסיה. הפעולות שנעשות בהתחלה הן בעלות חשיבות מכרעת להמשך ההליך ולסיכויי התביעה. בנוסף יש להבין בנבכי הפוליסה והתקנון, דבר שהאדם הפשוט אינו בקיא בו. עו"ד מקצועי ובעל ניסיון יכול לקצר הליכים ולמקסם את הפיצוי שיקבל הלקוח".
למעבר לאתר משרד עו"ד חדיד-הלד >>
בשיתוף משרד עורכי הדין חדיד־הלד
