ניוון מקולרי גילי (נמ"ג) הוא הגורם הנפוץ היותר לאובדן ראייה בלתי הפיך בעולם המערבי כולל בישראל. המחלה מתפתחת לרוב מעל לגיל 55 ופוגעת במעל ל- 30% מהאוכלוסייה בגיל 75 ומעלה. גורמי סיכון עיקריים הם גיל, רקע גנטי ומשפחתי, תזונה ועישון. במחלה קיים תהליך ניווני איטי של מרכז הרשתית- המקולה. המקולה מאפשרת חדות ראייה טובה המשמשת לזיהוי פנים, נהיגה, קריאה וכו'. המחלה בצורותיה המתקדמות עלולה לפגוע משמעותית בחדות הראייה, אך חשוב להדגיש כי הראייה ההיקפית נשארת כמעט תמיד תקינה. הראייה ההיקפית היא ברזולוציה נמוכה, אולם מאפשרת לחולים במחלה גם בצורתה המתקדמת לתפקד בבית ומחוצה לו גם אם ישנם קשיים מהותיים בשל הפגיעה בראייה המרכזית החדה. המחלה מתקדמת כאמור באופן איטי עד שבסופו של דבר עלול להיווצר אזור של ניוון במרכז המקולה בו מאבדים את קולטני האור ותאי התמך שלהם הנקראים תאי RPE, דבר היוצר מצב הנקרא GEOGRAPHIC ATROPHY (GA, אטרופיה גאוגרפית). בנוסף להתקדמות לניוון "יבש" מסוג זה, בחלק מהמטופלים ישנה התפתחות של כל דם לא תקינים מתחת לרשתית (NEOVASCULAR AMD, או "הצורה הרטובה" של המחלה). בצורה הרטובה של המחלה מטפלים בעזרת הזרקות של תרופות ביולוגיות מעכבות החלבון VEGF לזגוגית העין. קיימות מספר תרופות שונות בעלות מנגנון פעולה דומה, סיכויים וסיכונים דומים הכרוכים בטיפול וגם יעילות דומה. ההבדלים בין התרופות קשורים לתגובה ספציפית של מטופלים ולמשך התגובה לטיפול. בצורה היבשה של המחלה אין עדיין טיפול יעיל דיו, אולם בשנים האחרונות ישנן התפתחויות רבות בהבנה ובטיפול של צורה זו של נמ"ג. כדי לתת מענה מקיף למטופלים יש לגעת בכל ההיבטים של המחלה ואפשרויות הטיפול והשיקום. בהדסה קיים שירות רשתית המתמחה במחלה על כל ההיבטים הכרוכים בה כולל מחקר הממוקד בפיתוח וניסוי טיפולים חדישים למחלה, דרכי אבחון חדישות, יישומי בינה מלאכותית לסיוע בטיפול במחלה ועוד.
חידושים בדימות ואבחנה
פרופ' חיים לוי, מומחה רשתית וחוקר בתחום מספר כי ניתן לזהות ולמדוד GA באמצעות אמצעי דימות שונים ותיקים יותר וגם חדשים, כגון צילום קרקעת העין, פונדוס אוטופלורסנציה, דימות הרשתית באינפרא-אדום, וטומוגרפיה אופטית קוהרנטית (OCT). במרבית המקרים כשמודדים GA משתמשים בצילום קרקעת העין או בפונדוס אוטופלורסנציה. כיום ישנה הטמעה של טכנולוגיות בינה מלאכותית לזיהוי וכימות נמ"ג. במרכז הרפואי הדסה פיתחנו תוכנה בעזרת למידת מכונה שמסוכלת למדודGA בצורה מדויקת ומהירה מאד בשיתוף פעולה עם פרופ' לאו יוסקוביץ מבית הספר להנדסה ולמדעי המחשב באוניברסיטה העברית. בהדסה גם הקמנו מרכז פענוח צילומי רשתית בראשות דר' לירן טיאוסנו, מומחה רשתית במחלקה, ובו אופטומטריסטיות מומחיות באנליזה וכימות של צילומי OCT לצורך מחקרים ופיתוח כלים מבוססי למידת מכונה.
הקשר בין תזונה, ויטמינים וניוון מקולרי גילי
ד"ר סאמר חטיב, מומחה למחלות רשתית ומנתח וחוקר בתחום מחלות הרשתית מוסיף שהופעה והתקדמות של ניוון מקולרי גילי (נמ"ג) נקשרו למספר גורמים גנטיים ולאורח חיים, כאשר נראה שהתזונה ממלאת תפקיד מרכזי. דיאטה הינה גורם התנהגותי בר שינוי המשפיע על הסיכון למחלה, בעוד שמחקרים אפידמיולוגיים רבים הצביעו על הקשר בין דפוסי תזונה עשירים באבץ או בפירות וירקות להופעה נמוכה יותר של נמ"ג. דיאטה ים-תיכונית הינה תזונה מבוססת על מזונות עשירים בנוגדי חמצון כגון ירקות, פירות, דגנים מלאים, שעועית, זרעים, אגוזים ותבלינים. המקור העיקרי לשומן בדיאטה זו הוא שמן זית, העשיר בחומצות שומן חד-רוויות, בעוד שדגים, העשירים באומגה 3, נצרכים בכמויות מתונות, מוצרי חלב נצרכים בכמות נמוכה עד בינונית ובשר אדום ומעובד נצרך בכמויות קטנות מאוד.
דיאטה זו נחשבת לאחת הבריאות ביותר כאשר מחקרים רבים הראו שהיא מפחיתה תמותה כללית, תמותה ממחלות לב וכלי דם ומסרטן, וכקשורה להזדקנות בריאה, שכיחות נמוכה יותר של מחלות כגון מחלות פרקינסון ואלצהיימר, ואף שבץ מוחי. מאחר ודיאטה ים-תיכונית עמוסה בנוגדי חמצון כגון לוטאין, זאקסנטין וויטמין C ו-E, היא נחשבת יעילה מאוד בהפחתת פיתוח המחלה ובעיכוב התקדמות נמ"ג בהסתמך על מחקר ה- Age-Related Eye Disease Studies 2 (AREDS2) אשר הראה את יעילותה של תרכובת ויטמינים המכילה מרכיבים זהים בעיכוב התקדמות נמ"ג יבש והפחתת פתוח הצורה הרטובה של המחלה.
מעכבי משלים כטיפול לנמ"ג ניווני
פרופ' איתי חוברס, מנהל מערך העיניים בהדסה, מומחה רשתית וחוקר בתחום הנמ"ג מספר כי הפעלת יתר של מערכת המשלים, מרכיב במערכת החיסון, קשורה לפתוח נמ"ג. באוכלוסייה הישראלית מצאנו מעורבות משמעותית של שינויים גנטיים במערכת זו המעלים את הסיכון לפתח נמ"ג. לאחרונה, טיפולים ביולוגיים מעכבי משלים פותחו ושתי תרופות ראשונות הניתנות בזריקה לעין אחת ל- 8-4 שבועות אושרו על ידי ה- FDA. עם זאת באירופה התרופות לא אושרו עקב יעילות נמוכה יחסית שלהן (הפחתת קצב גדילת הניוון ב 20%), וכן יש לתרופות אלו תופעת לוואי משמעותיות כגון הגדלה ניכרת בסיכון להתפתחות הצורה הרטובה של המחלה. בארץ ניתן להשיג את התרפות באישור חריג, אך השימוש בהן שנוי במחלוקת בקרב מומחי הרשתית בשל היעילות המוגבלת ותופעות הלוואי.
תאי RPE המופקים מתאי גזע אנושיים עובריים כטיפול בנמ"ג יבש עם GA
פרופ' איל בנין וד"ר טארק ג'אעוני, שני מומחי רשתית ממערך העיניים מספרים כי בהתפתחות מחלת הנמ"ג מעורבים גורמים רבים ושונים, כאשר עדויות רבות תומכות במעורבות חשובה של תאי תמך הנמצאים מתחת לקולטני האור של הרשתית הנקראים תאי אפיתל פיגמנטי (Retinal Pigment Epihelium, RPE). הזדקנות, כשל ואובדן של תאים אלו קשורים קשר הדוק לאובדן קולטני האור והתדרדרות הראייה המרכזית בנמ"ג. אחת מדרכי הטיפול החדשניות בנמ"ג יבש עשויה להיות השתלה של תאי RPE "צעירים ובריאים" שיתמכו ויחליפו את תאי ה-RPE המתנוונים ברשתית החולה. במסגרת מחקר המתנהל מזה מעל 20 שנה במרכז רפואי הדסה פותח פרוטוקול המאפשר להפיק תאי RPE מתאי גזע אנושיים עובריים במעבדה, וזאת למעשה בכמויות בלתי מוגבלות. בהמשך להוכחת בטיחות ויעילות במודל חיה, ב-2015 אישר ה-FDA מחקר קליני פאזה ראשונה להשתלת תאים אלו בחולי AMD הלוקים בצורה היבשה של המחלה עם אטרופיה גאוגרפית. השתלת התאים מצריכה ניתוח רשתית אותו מבצע ד"ר ג'אעוני. מחקר זה, שהסתיים בנובמבר 2021, הראה בטיחות טובה של הטיפול, כאשר בחלק מן החולים נצפה בעקבות ההשתלה שיפור במבנה הרשתית עם האטת התהליך הניווני. כעת הותחל מחקר פאזה שניה באישור ה-FDA ומשרד הבריאות שמטרתו לבחון באופן נרחב יותר את יעילות הטיפול.
לסיכום, קיימת חשיבות בשימוש בכל האמצעי הקיים לשיפור הראייה כולל אביזרים לשיקום הראייה והדרכה על תפקוד במצבים של ראייה ירודה. מענה זה ניתן במרכזים לראייה ירודה כגון מכון מיכאלסון במערך העיניים בהדסה בו קיים צוות רב תחומי המתמחה בשיקום ראייה במטופלי נמ"ג.
בשיתוף הדסה
