על אף שהמילים סרטן השד נשמעות מאיימות מאוד, הבשורות המעודדות בנוגע למחלה הזו הן שכיום באמצעות אבחון מוקדם ניתן לרפא את המחלה. זו הסיבה שנשים שומעות השכם והערב את המסר הקבוע: לכו להיבדק, גילוי מוקדם מציל חיים. בזכות תוכנית הסקר הלאומית לעידוד בדיקות לגילוי מוקדם, רוב מקרי סרטן השד בישראל מאובחנים בשלב מוקדם – כאשר הגידול עדיין נמצא באזור השד ובקשריות הלימפה (lymph nodes). בשלב הזה עדיין ניתן להירפא ממנו. כאשר המחלה מתפשטת לאיברים אחרים בגוף (הופכת גרורתית) – היא כבר לא נתיחה ואינה ברת ריפוי.
לכן, גילוי המחלה בשלב מוקדם הוא חלון הזדמנויות משמעותי ביותר לריפוי מהמחלה. הרופאים המטפלים והחוקרים עושים לילות כימים כדי למקסם את איכות הטיפול בשלב זה. המטרה היא להגיע לטיפול אופטימלי שיביא לסיכויי ההחלמה הגבוהים ביותר ויפחית את הסיכון לחזרת המחלה.
למרות שקיימים פרוטוקולים ברורים לטיפול בכל סוג וסוג של גידול, כיום ברור שהטיפול בסרטן השד הופך להיות טיפול מותאם אישית לכל מטופלת, כשהוא נעשה בגישה מולטי-דיסציפלינרית – אין רופא אחד שקובע מה יהיה סדר הטיפול בחולה, אלא נערך דיון רב משתתפים במרכז הרפואי הכולל מספר מומחים: כירורג שד – שמבצע את הניתוח, אונקולוג – שאחראי על מתן הטיפול התרופתי, רדיולוג – שאמון על הגדרת היקף המחלה לפני, תוך כדי ואחרי הטיפול, מומחה קרינה, פלסטיקאי – המעורב במקרים בהם נדרש שחזור שד, ופתולוג – שמאפיין את רקמת הביופסיה האבחנתית והן את הרקמה הניתוחית. בישיבה האמורה מעורבים גם גנטיקאים וכן אחיות מתאמות ועובדת סוציאלית.
בראיון משותף מספרים שני רופאים בכירים לטיפול בסרטן מבית החולים שיבא תל השומר, על החידושים והגישות החדשות בתחום: ד"ר דב זיפל הוא כירורג אונקולוגי, המנהל הרפואי של מרכז מירב לאבחון ומעקב של מחלות שד ומנהל היחידה לכירורגיה אונקולוגית בשיבא תל השומר, ד"ר רינת ברנשטיין-מולכו היא אונקולוגית וגנטיקאית, רופאה בכירה ביחידת השד במכון האונקולוגי תל השומר.
מהן ההמלצות לבדיקות גילוי מוקדם ומה המשמעות של גילוי מוקדם?
ד"ר זיפל: "בארץ נשים בנות 50-74 מקבלות זימון להיבדק אחת לשנתיים בבדיקת ממוגרפיה, אך קיימת מגמה להוריד את רף הגיל לבדיקות סקר, ובמיוחד לנשים עם רקע משפחתי הקשור למחלה, להן מומלץ להתחיל להיבדק אחת לשנה כבר מגיל 40. בכל מקרה, ההמלצה לכל אישה שחשה בשינוי באזור השד לגשת לבדיקה ידנית מיידית אצל כירורג שד. רוב מקרי סרטן השד מתגלים בשלב מוקדם (בישראל כ-97%), בו הגידול מוגבל לשד עם או בלי מעורבות של קשריות הלימפה ולא התפשט לאברים מרוחקים, אלה הם שלבים 1-3. גילוי בשלב זה הוא חלון הזדמנויות עבורנו לטפל במחלה בכוונה לרפא כאשר אנחנו הכירורגים מטפלים באמצעות טיפול מקומי הכולל ניתוח וטיפול קרינתי על ידי רופא מומחה קרינה, והאונקולוגים מטפלים במחלה באופן סיסטמי בעזרת תרופות אנדוקריניות, כימיות וביולוגיות. המטופלות נדרשות בדרך כלל לכל הגורמים המקצועיים כשהם משולבים יחד – ולכן אנו עובדים בשיתוף פעולה מלא.
באופן ספציפי, אנחנו מנסים לגלות סרטן שד כאשר הגידול עוד קטן, ואין מעורבות של קשריות הלימפה, מאחר ואז היכולת שלנו לטפל בהצלחה עולה. כשהמחלה מגיעה לקשריות הלימפה האתגר משמעותי יותר אך עדיין ניתן להביא לריפוי".
יתרונות הטיפול הטרום ניתוחי
בדרך כלל, גילוי המחלה בשלבים המוקדמים, מאפשר הגעה לניתוח להסרת הגידול, ואם יש צורך בכך, אף לכריתת שד מלאה או חלקית. לאחר מכן, בהתאם למאפייני הגידול, קבלת טיפול סיסטמי תרופתי שנקרא טיפול משלים – על מנת לצמצם את הסיכוי לחזרת המחלה בעתיד ובכדי להעלים מהגוף כל עקבות תאים סרטניים באם נותרו.
בשנים האחרונות גילו החוקרים והרופאים כי יש יתרונות למתן טיפול סיסטמי, בין אם כימותרפיה, תרופות ביולוגיות או תרופות הורמונליות, עוד קודם לניתוח עצמו.
"ישנם מקרים שבהם הטיפול התרופתי טרום הניתוח מסייע בהקטנת הגידול, ואז הניתוח יכול להיות מצומצם יותר בהיקפו", מסביר ד"ר זיפל. "לעתים הקטנת הגידול באמצעות תרופות יכולה לייתר כריתת שד מלאה ואפשר לעשות כריתת שד חלקית. כמובן שזה לא טיפול שמתאים לכל אחת ולא כל אחת יכולה לקבל טיפול כזה טרום הניתוח, אנחנו רואים לעיתים תכופות שהגידול אכן קטן עוד קודם לניתוח בעקבות הטיפול הטרום ניתוחי".
לאילו מטופלות מומלץ להתחיל עם טיפול טרום ניתוחי?
ד"ר ברנשטיין-מולכו: "בעיקרון טיפול טרום ניתוחי מיועד למטופלות שיש להן מחלה נרחבת בשד, כשיש מעורבות של קשריות הלימפה, או כאשר אנו מזהים בגידול רגישות או חוסר רגישות לתרופות מסוימות (על פי ביטוי של חלבונים בתאי הגידול – קולטנים). למעשה, טיפול טרום ניתוחי הפך לסטנדרט עבור מטופלות עם סוגי סרטן מסוימים, מכיוון שאנחנו יכולים להעריך כבר במהלך ובסיום הטיפול הטרום ניתוחי את תגובת הגידול לטיפול, ולפי התגובה להתאים את סוג הטיפול התרופתי המשלים שיינתן לאחר הניתוח, ויגדיל את סיכויי הריפוי של המטופלות. טיפול טרום ניתוחי אף יכול להוביל לכך שניתן יהיה לכרות בניתוח פחות קשריות לימפה ובכך להקטין את שיעור הסיבוכים לאחר ניתוח".
כיצד נקבע סדר מרכיבי הטיפול?
ד"ר זיפל: "יש ספקטרום רחב של סוגי סרטן השד, יש כאלה שגדלים לאט ויש כאלה שהם אגרסיביים יותר. ההחלטה על המסלול הטיפולי היא לעולם לא של אדם אחד. לנו יש ישיבה שבועית מולטי-דיסציפלינרית שבה יושבים כולנו: כירורגים, אונקולוגים, פתולוגים, מומחי קרינה ואנשי רנטגן – אנחנו עוברים על המקרה הספציפי של המטופלת: גיל, גודל הגידול, תורשה, ביולוגיה של הגידול – ורק בתום דיון ארוך יוצאים עם תוכנית המועברת חזרה למטופלת – המותאמת לה באופן אישי. לעתים מדובר במקרים פשוטים וברורים, שברור בהם מה תהיה ההחלטה, לפעמים ההחלטה היא מורכבת, לפעמים נדרש לערוך עוד בדיקות וצילומים טרם ההחלטה, כל מקרה נדון לגופו".
כיצד מודדים את הצלחת הטיפול הטרום ניתוחי?
ד"ר ברנשטיין-מולכו: "תוך כדי טיפול נעשית הערכה, ובסיום הטיפול אנו עורכים בדיקות הדמיה כדי לבדוק מה השתנה בגידול, ואז בונים תוכנית ניתוח עם הכירורגים. התרחיש האופטימלי הוא השגת תגובה פתולוגית מלאה (pCR) לאחר הניתוח,
משמעה היעדר תאים סרטניים בשד ובקשריות הלימפה בהערכה פתולוגית של הרקמות. למדד זה יש חשיבות רבה, מטופלת שהגידול שלה נעלם לגמרי, כלומר, לאחר הניתוח לא נמצאו תאים ממאירים בשד ובקשריות הלימפה, המשמעות היא שיש לה סיכוי גבוה יותר שהמחלה שלה לא תחזור. במידה ונותרה שארית מחלה, כלומר לא הושגה תגובה פתולוגית מלאה, נדון לגבי הטיפול הסיסטמי האופטימלי לאחר הניתוח".
הטיפול המשלים שלאחר הניתוח
ד"ר ברנשטיין-מולכו מסבירה כי: "מטרת הטיפול המשלים לאחר הניתוח היא למקסם את סיכויי הריפוי מסרטן שד. ידוע כי גם כאשר אין עדות לגרורות בגוף בבדיקות ההדמיה, עדיין יכולים להיות תאים סרטניים בודדים שנדדו מהגידול הראשוני לאזורים מרוחקים בגוף. לכן מטרת הטיפול המשלים היא למגר מיקרו-גרורות אלו ובכך להביא לשיפור בסיכוי לריפוי. בחירת הטיפול המשלים תלויה במאפייני הגידול באבחנה ובתגובה לטיפול הטרום ניתוחי, אם אכן ניתן כזה".
כיצד ההתפתחויות בטיפולים חדשים בשנים האחרונות שיפרו את יעילות הטיפול בסרטן שד בגילוי מוקדם?
ד"ר ברנשטיין-מולכו: "יש לנו כיום מגוון רב של כלים העומדים לרשותנו לטיפול הסיסטמי, בהם טיפולים ביולוגיים, כימותרפיה וטיפולים אנטי הורמונליים. סיכויי ההחלמה של מטופלות סרטן השד הם גבוהים יותר כיום מאשר לפני 20 שנה, אלה טיפולים שמתפתחים ומתקדמים כל הזמן. כיום יש גם הרבה פחות סיבוכים לאחר הניתוח. בעבר למשל, היו נוהגים לכרות קשריות לימפה רבות מה שגרם לעתים לבצקת כרונית ביד המטופלת לאחר הניתוח. הבעיה הזו צומצמה בעקבות הגילוי המוקדם, מחקרים חדשים בתחום של כירורגיה אונקולוגית והטיפולים הטרום ניתוחיים. גם שיטות הקרינה השתפרו ואיכות החיים של המטופלות לאחר הניתוחים השתפרה מאוד".
לסיכום, מהן ההמלצות העיקריות שלכם עבור המטופלות להגעה לטיפול האופטימלי?
ד"ר זיפל: "לכו להיבדק! כל הנשים הבריאות צריכות לעבור בדיקות סקר, במיוחד נשים עם רקע משפחתי הקשור למחלה. אנחנו רוצים שאם תתגלה מחלה, היא תהיה בשלבים מוקדמים כאשר קל יותר לטפל בה. בנוסף, חשוב מאוד שכל אישה שחולה במחלה תרגיש שהיא מטופלת על ידי צוות רחב, כפי שניתן לעשות במרכזים הרפואיים הגדולים. יכול להיות לה איש קשר אחד מול המרכז הרפואי, אבל היא צריכה לדעת שהטיפול בסרטן השד הוא לא טיפול על ידי רופא יחיד אלא טיפול רחב משתתפים".
ד"ר ברנשטיין-מולכו: "עם גילוי המחלה רצוי לבדוק עם כירורג האם נכון לערב אונקולוג עוד טרם הניתוח. יש כירורגים שמפנים את האישה מיד לניתוח במקרים מסוימים - זו ההחלטה הטיפולית הנכונה במצבים בהם הגידול קטן מאוד. אבל כשהגידול הוא גדול או בעל מאפיינים אגרסיביים, ויש מעורבות של קשריות הלימפה, כדאי מאוד לערב אונקולוג עוד קודם לניתוח, על מנת לאפשר טיפול תרופתי טרום ניתוחי כדי להקטין את הגידול. דבר נוסף הוא הייעוץ הגנטי – הרקע התורשתי יוצר מערכת שיקולים נוספת לגבי הניתוח, למשל האם לעשות ניתוח מניעתי גם לשד הבריא, וזה מאוד תלוי בגיל האישה וברקע שלה. לכן חשוב להגיע לייעוץ גנטי סביב גילוי המחלה, ולא לדחות את זה לשלב מאוחר יותר".
יש להדגיש כי בחירת הטיפול האפשרי הינה להחלטת המטפל הרושם את המרשם בהתייעצות עם המטופל. המידע נכון לאוקטובר 2020. למידע נוסף, יש לפנות לרופא המטפל. שירות לציבור. מוגש בחסות חברת רוש פרמצבטיקה (ישראל) בע"מ.
