אם יש תחום שרב הנסתר בו על הגלוי, זהו המוח האנושי. אבל מתברר שהקופסה השחורה שלנו היא גם השער להרבה מאוד טיפולים שבמשך אלפי שנים אפשר היה רק לדמיין. גם כעת הם יישמעו לרובנו כמדע בדיוני, אבל הם קורמים עור וגידים, נוירונים ועצבים, מדי יום על שולחן הניתוחים.
"אנחנו מבצעים מספר רב של ניתוחי מוח ועמוד שדרה ובחלקם מבלי לפתוח כלל את הגולגולת, למשל תוך שימוש בכניסה דרך הצוהר שפותח לנו האף או באמצעות פולסים של גלי אולטרסאונד", אומר ד"ר גיל סוירי, מנהל המערך הנוירוכירורגי בקריה הרפואית רמב"ם. "אנחנו מבצעים צנתורים מוחיים בטכנולוגיה מתקדמת תוך שימוש בהדמיות תלת-ממדיות ושימוש ב-VR לפני הניתוח ובמהלכו, כדי לתכנן ולהתאים את הפרוצדורה לחולה ולקבל נתונים בזמן אמת שיסייעו במתן טיפול מדויק. וזה רק קצה הקרחון".
הנה דוגמה מאלפת. צעירה בת 20, שניהלה אורח חיים רגיל לחלוטין, החלה לפתע לראות כפול. בדיקות דימות גילו את הסיבה: גידול במרכז המוח. עד לא מזמן, ממצא כזה היה מצריך ניתוח מורכב של פתיחת גולגולת, אשפוז ממושך, החלמה לא פשוטה ושינוי במסלול החיים, עם צלקות ואולי אף נכויות בגלל הסיבוכים השכיחים של עצם ההליך, וללא כל קשר לגידול עצמו שהיה בכלל שפיר. במקום זה, ההגעה לגידול וכריתתו בשלמותו הושגו בדרך חדשנית פורצת דרך - דרך האף. תוך ארבעה ימים שוחררה המטופלת לביתה ולשגרת חייה, בלי צלקות ובלי סיבוכים.
"הגישה האנדוסקופית נותנת לנו כיסוי יפה של כל בסיס הגולגולת הקדמי ואפילו של עמוד השדרה העליון", אומרת מי שטיפלה בה - פרופ' רחל גרוסמן, סגנית מנהל המערך הנוירוכירורגי ברמב"ם ומנהלת המרכז לגידולי מוח. לדבריה, החלופה האיכותית הזאת, החוסכת מהמטופלים סיכונים וסבל רב, מקורה בשכלול שיטות ניתוחיות שבמקור נועדו לכריתת גידולים של בלוטת יותרת המוח. בשנים האחרונות נצבר ניסיון רב בביצוע גישה זו המאפשרת הגעה לאזורים נוספים בגולגולת ובמוח. והתוצאות פשוט מרגשות ומדהימות.
סודות השפה האנושית
תחום מרכזי בעשייה הרבה המאפיינת את המרכז לגידולי מוח ברמב"ם נוגע לשימור התפקודים הקוגניטיביים הגבוהים של מטופלים עם גידולים מוחיים, המיושמים בעת ניתוחים לכריתת גידולים המבוצעים לעתים בערות. "תחום הגידולים הוא תחום מאוד נרחב וכולל סוגים שונים של פתולוגיות. המטרה שלנו", אומרת פרופ' גרוסמן, "היא בראש ובראשונה להבין את השפה המולקולרית והמטבולית של סביבת הגידול, על מנת לבחור טיפול מותאם אישית. מה שמייחד את רמב"ם הוא הצלילה לתוך נבכי השפה, תוך חקירת רבדיה השונים. דגש רב מושם על נושא שימור תפקודים קוגניטיביים גבוהים בקרב המטופלים לרבות מחקרים פורצי דרך לשיפור יכולות הניטור והבנת תפקוד מסילות חומר לבן הבונות רשת מסועפת האחראית על נשיאת המידע השפתי .
"שפה היא פונקציה קוגניטיבית המבוססת על מספר רב של יכולות", אומרת פרופ' גרוסמן. "כדי לשמר אותה צריך קודם להבין אותה לעומק, לפרקה לגורמים ובהמשך לייצר מבדקים שיוכלו להצביע על פגיעה אפשרית בפונקציה מסוימת על מנת להימנע ממנה בזמן אמת בניתוח". על חיבור המבדקים בזמן הניתוח אחראית נוירופסיכולוגית, חברת צוות מן המניין במערך.
זה כמובן לא המחקר היחיד שמתנהל בהובלה או בשיתוף המרכז לגידולי מוח והמערך הנוירוכירורגי ברמב"ם. פרופ' גרוסמן מספרת על שיתופי פעולה פוריים עם חוקרים ממכון ויצמן, הטכניון, אוניברסיטת תל אביב ומוסדות חשובים נוספים בארץ ובעולם, כמו גם עם חברות סטארט-אפ. דוגמה טובה היא מחקר מרתק המבוסס על אנליזה של שוני באורך גל, לצורך אפיון בעת הניתוח של סוג הרקמה, וזאת על מנת להיות מסוגלים בהמשך, לאחר שיבוצעו עיבודים תוך שימוש בטכנולוגיות AI, להבדיל בין תא גידול לתא מוח בריא. הבדלים שלעתים, בסוגי גידולים מסוימים, קשה מאוד לזהות בעין. מדובר על פרויקט רב תחומי אשר מעורבים בו בנוסף למנתחים גם מומחי ביג-דאטה, מתמטיקאים ומומחים במדעי המחשב.
הדיוק ששומר על התפקוד
היכולת לדייק את הטיפול בגידולי המוח מאפשרת לבחור בחלופות בטוחות לגישה המקסימליסטית של כריתתם. "הקדמה הטכנולוגית יכולה לאפשר לנו להיות מדויקים בפרוצדורות, לקבוע אם צריך להסתכן ולכרות גידול במלואו או להימנע מכך כדי לשמר את התפקודים הנוירולוגיים", אומר פרופ' בניפלא, מנהל המחלקה לנוירוכירורגית ילדים ברמב"ם ויו"ר האיגוד הישראלי לנוירוכירורגיה. לדבריו, בזכות הטכנולוגיות החדשות - המאפשרות זיהוי מוקדם ומהיר של מוטציות גנטיות בתוך גידולים ספציפיים, לצד מתן תרופות ביולוגיות בהתאמה אישית - סל הכלים הרפואי הולך ומתרחב.
דוגמה טובה ליתרונות הדיוק ולאפשרויות שהוא פותח ניתן למצוא במרכז האפילפסיה ברמב"ם, עוד כובע מרכזי שחובש פרופ' בניפלא. למרכז הרב-תחומי, הכולל נוירולוגים, רדיולוגים ונוירופסיכולוגים, מגיעים חולים עם פרכוסים בתדירות גבוהה, לעתים של מספר פעמים ביום, מדובר בכ-30% מתוך 84 אלף החולים בישראל, שאינם מגיבים כלל לטיפול תרופתי. כדי לסייע לחולים באופן ממוקד וללא נזק היקפי, יש לאתר תחילה את המוקד מחולל ההתקפים ואת היחס שלו לאזורים התפקודיים.
איך עושים זאת? פרופ' בניפלא מסביר כי לאחר סדרה של בדיקות אחרות, מחפשים במרכז האפילפסיה קורלציה בין התמונה הקלינית של הפרכוס ובין ההדמיה וההפרעה החשמלית כפי שהיא משתקפת ב-EEG רציף בן מספר ימים; קורלציה אנטומית לממצאי MRI; וכן קורלציה תפקודית, כפי שהיא מזוהה על ידי נוירופסיכולוגית. כך משיגים רמת ודאות גבוהה ביחס למוקד האפילפטוגני במוח וניתן לגשת לטיפול בו, אם בכריתה, צריבה או נטרול. מהלך מרגש נוסף שמוביל המרכז הוא פרויקט בקהילה, בבתי ספר, בגנים ובמקומות עבודה שמטרתו להעלות את המודעות לאפילפסיה ולנפץ סטיגמות ודעות קדומות הקשורות למחלה. המרכז הכין חומרי הסברה במגוון שפות, ואפילו במנדרינית - לכבוד ילדה ישראלית הלוקה במחלה אשר לומדת בסין.
לשבור את מחסום הדם-מוח
אבל אולי ה-תחום שהטכנולוגיה משנה מן היסוד הוא נוירומודולציה (אפנון עצבי) - מניפולציות חשמליות על תאי עצב במוח ודרכם על כל נקודה בגוף. "כל מה שאנחנו יודעים על טיפולים הקשורים למערכת העצבים עומד להשתנות", אומר ד"ר ליאור לב טוב, נוירוכירורג בכיר, מרכז נוירוכירורגיה תפקודית במערך הנוירוכירורגי ברמב"ם. "מערכת העצבים שלנו עוטפת אותנו ב-360 מעלות, אפשר ממש לצייר את גוף האדם לפי מפת העצבים והנוירונים. לכן, להתערבות עצבית יש אפקט רחב".
דיכאון, מיגרנות ואפילו התמכרות לסיגריות - בטכנולוגיית TMS (Transcranial Magnetic Stimulation, גירוי מגנטי חוץ גולגולתי) ניתן יהיה בעתיד הקרוב לטפל בכל אלה ביעילות, בעזרת שדות מגנטיים המופעלים באופן מדויק על קליפת המוח (קורטקס) ולמעשה "מדליקים" או "מכבים" אזורים. וכל זה בהליך לא פולשני, לא כואב ואפילו ללא גילוח. טכנולוגיה חשובה נוספת היא האולטרסאונד הממוקד (FUS): שידור של אנרגיית גלי קול, דרך חבישת קסדה, בתוך ה-MRI עם טיפול ברזולוציה סאב מילימטרית בעומק המוח. הרעיון הוא לצרוב או לחמם את האזור הרצוי תוך ניטור הטמפרטורה בזמן אמת. האולטרסאונד הממוקד יוכל אף לשמש לשבירה של מחסום הדם מוח (Blood Brain Barrier, BBB) כדי לאפשר חדירה של תרופות, למשל פסיכיאטריות, באופן סלקטיבי וממוקד לאזורים במוח, מה שייתר את הצורך במינונים מוגברים עם תופעות לוואי קשות.
תחום מרתק כשלעצמו הוא הקוצבים למיניהם: עם טיפולים זעיר פולשניים, למשל גירוי מסילות בחוט השדרה בעזרת אלקטרודות, ניתן כיום לטפל בכאב גב משתק, בהפרעות של שליטה בסוגרים, ועוד תסמינים פריפריים. הקוצב הווגאלי (VNS) משמש כבר שנים לטיפול באפילפסיה, וד"ר לב טוב, בינתיים בהליך ניסיוני, משתמש בו לריפוי מקרי דיכאון. כאן, בעזרת פולסים חשמליים של 30 שניות אחת לחמש דקות לעצב הוואגוס הארוך והמפותל, ניתן להשפיע על הקישוריות באזורים הקדמיים (פרונטליים) במוח – כנקודת ממסר מרכזית המעורבת בתסמיני הדיכאון. אחת הטכנולוגיות המדהימות בתחום היא DBS (Deep Brain Stimulation) - השתלת אלקטרודות לעומק המוח דרך חור קטן בגולגולת המחובר לקוצב בבית החזה העליון, ומשדר אנרגיה 24/7. מקובל לטפל כך היום בחולי פרקינסון, רעד ראשוני ודיסטוניה עם תוצאות יוצאות מן הכלל. ואולם בעתיד הקרוב הטיפולים יתרחבו גם לOCD, תסמונת טורט, כאב מרכזי ובקרוב אף בחולי דיכאון. החזון הוא לשלב כלים לא פולשניים (כגון TMS, FUS) ופולשניים כגון השתלת אלקטרודות דרך חורים זעירים, למיפוי מוחי וזיהוי פתלוגיות במעגלים העצביים השונים, למיפוי ואבחון ואם לטיפול עצמו, ביעילות חסרת תקדים.
היכולת להעניק סיוע נוירוכירורגי למטופלים ללא "ממצא" מיידי היא מה שמייחד את הנוירומודולציה. "אני מטפל בחולים פגועים מאוד עם MRI תקין לחלוטין", אומר ד"ר לב טוב. "ברוב המחלות הפסיכיאטריות, הפתולוגיה איננה אנטומית אלא נמצאת בפעילות הרשת העצבית, והמטרה שלי היא להחזיר אותה לאיזון הטבעי". מדובר בדור חדש של טיפולים בהמשך לטיפולים תרופתיים המקובלים היום שבהם אנו מתערבים נקודתית בלב הפעילות החשמלית של מערכת העצבים. ד"ר לב טוב מבקש להדגיש: "אין פתרון גנרי, זה לא One size fits all, אדרבה: חלק משמעותי ממשך הטיפול הכולל מוקדש לבחירת הכלי הנכון למטופל הנכון". ואולי כאן טמון השינוי הגדול, בפרט במצבים פסיכיאטריים: "העובדה שהמחלות השונות מערבות אזורים במוח, כחלק מרשת עצבית מסובכת ומסועפת, מובילה להטרוגניות רבה ומקשה על הטיפול של חולים בעלי סימפטומים דומים. לדוגמה, טיפול תרופתי ממשפחת ה-SSRI משפר משמעותית את התפקוד היומיומי בחולי דיכאון רבים, בעוד שלאחרים הוא משול לשתיית מים ולכן יש צורך בהתאמת טיפול פרטני לכל מטופל בהתאם לפתלוגיה ברשת העצבית הפרטנית, ובכך לתת מזור למחלות רבות: החל ממחלות פסיכיאטריות ודרך מחלות נוירודגנרטיביות, מחלות כאב, אפילפסיה והפרעות תנועה.
מנתח בהתאמה אישית
הפרוצדורות החדשניות משתלבות במגמה חשובה בעולם הנוירוכירורגיה וברפואה בכלל: הפיכת הצוותים המטפלים לרב-תחומיים. לצד פרופ' גרוסמן בהכנה לניתוח ובמהלכו ישבו מומחי אף אוזן גרון, כשם שניתוחים מוחיים לשחזור הגולגולת ברמב"ם מתבצעים תוך שיתוף פעולה עם מחלקת פה ולסת. מן הסתם, לקראת הפרוצדורה ובשלבי ההחלמה, עובדים בצמוד עם אונקולוגים, נוירולוגים, רדיולוגים, נוירופתולוגים ועוד. אבל גם זה לא הכל: במערך הנוירוכירורגי ברמב"ם הטיפול עוסק כיום לא רק בפן הרפואי והפיזיולוגי, אלא גם בהיבטים הסוציאליים והרגשיים המלווים את המטופלים.
"הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית אומרת להתייחס לכל חולה בכלל האספקטים שמלווים אותו", מסביר פרופ' מוני בניפלא. "אנחנו מספקים מעטפת טיפולית של ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, דיאטנים, עובדים סוציאליים ועוד, עם אח או אחות שתפקידם לנצח על התזמורת מקצה לקצה - מרגע שהילדים מגיעים אלינו ועד שאין עוד צורך בטיפול".
כך או כך, השינויים שעוברת הנוירוכירורגיה הם טקטוניים. ביקשנו מד"ר סוירי לתאר כיצד ייראה התחום בעוד ארבע-חמש שנים. הוא הזכיר היקף נרחב של ניתוחים זעיר פולשניים (בגישה אנדוסקופית) במוח ובעמוד השדרה, שימוש משמעותי בלייזר וברובוטים, שיפורים בתמונה התלת-ממדית והטמעה רחבה של טכנולוגיות VR ובינה מלאכותית לפני הניתוח ובמהלכו. ואלו רק הכיוונים שכבר החלו להתממש ושניתן להצביע עליהם. אשר למהפכות הבאות, עוד חזון למועד - אבל זה קרוב מכפי שנדמה.
גולת הכותרת מבחינת ד"ר סוירי היא הרפואה המותאמת אישית, ולא רק בפן התרופתי - גם בבחירת הגישה הטיפולית והמנתח הספציפי שיתאימו לפתולוגיה הספציפית. גם בצד הניהולי-אדמיניסטרטיבי הוא צופה שינויים מרחיקי לכת. ככל שהצוות הרפואי והפרא-רפואי הופך רב משימתי, והניהול היומיומי נעשה מטריציוני; ככל שההתמחויות נעשות ספציפיות יותר, נישתיות יותר, בתום מסלול מפרך הכולל לימודים, סטאז', התמחות והשתלמות עמיתים במרכזים הרפואיים המובילים בעולם - כך משתנה גם מבנה המחלקה הקלאסי. "המשמעות של מחלקה הומוגנית לדיסציפלינה רפואית מסוימת הולכת ומיטשטשת, וגם מיטות האשפוז צריכות להיות גנריות ולאו דווקא מרוכזות לפי תחומי טיפול. הגמישות הזאת תביא לידי ביטוי את יתרונות הרפואה הציבורית ואת המעטפת הרחבה שאנחנו יודעים היום לתת לכל מטופלת ומטופל".
בשיתוף רמב"ם
