עם העלייה בתוחלת החיים, מבוגרים רבים מגיעים לעשור העשירי לחייהם. השמירה על התפקוד העצמאי בגילים אלה מהווה אתגר גדול למערכת הרפואית. אחד התחומים שבהם השאלה הזו חדה במיוחד הוא רפואת העיניים, ובפרט הטיפול בניוון מקולרי גילי רטוב (nAMD). מדובר בגורם המוביל לאובדן ראייה מרכזי במדינות המערב אצל בני 50 ומעלה, ובשכיחות של כ-10% בקרב בני 65 ומעלה, ומתקרבת ל-50% בעשור העשירי לחיים. ככל שהאוכלוסייה מזדקנת, מספר המטופלים החדשים בכל מרפאת רשתית רק גדל.
התסמינים והאתגר
הפתופיזיולוגיה ידועה היטב: התפתחות כלי דם לא תקינים (נאווסקולריזציה) מתחת הרשתית, או מתחת לשכבת הפיגמנט שמתחתיה, דליפת נוזל ודם הפוגעים באזור מרכז הראייה ומביאים לירידה קשה בחדות הראייה המרכזית, אם לא מתחילים טיפול בזמן. הטיפול באנטי-VEGF, שנכנס לשימוש קליני לפני כשני עשורים, שינה את הפרוגנוזה של המחלה מקצה לקצה. מטופלים שבעבר היו צפויים לעיוורון תוך שנים ספורות שומרים כיום על חדות ראייה תפקודית לאורך שנים ארוכות, בתנאי שהם מתחילים טיפול מיד כאשר מופיעים כלי הדם החולים ומקבלים את הטיפול במינון ובתדירות הנכונים.
וכאן טמונה הבעיה המעשית שכל מטופל במחלת רשתית וכל רופא רשתית מכיר מקרוב: נטל הטיפול. רוב המטופלים נזקקים לזריקה כל 6-8 שבועות למשך שנים, לעיתים לכל החיים. במטופל בן 85 חסר ניידות עצמאית, כל ביקור פירושו תיאום הסעה, מלווה שנעדר מעבודתו, זמן המתנה במרפאה ועומס פיזי ונפשי לא מבוטל. כתוצאה מכך, אנו עדים, (והדבר אף מדווח בספרות הרפואית) לשיעור גבוה של חוסר התמדה בטיפול, גם כאשר התגובה הקלינית הראשונית טובה. הפער בין תוצאות המחקרים הקליניים לבין מה התוצאות ב"חיים האמיתיים", ה-"real world outcomes" גדול מאוד, והוא נובע ברובו מבעיית ההיענות הזו, לא מכשל תרופתי.
תדירות ההזרקות
השינוי המשמעותי ביותר שמתרחש כרגע בתחום נוגע בדיוק לנקודה הזו, ולשתי מולקולות שנמצאות בשימוש קליני ועומדות היום בחזית. שתיהן הוכיחו יעילות ובטיחות גבוהות בניסויים קליניים רב מרכזיים גדולים, ושתיהן מהוות היום אבן יסוד בטיפול במחלה. האחת בריכוז גבוה פי 4 מהמינון הקודם ובמבנה מולקולרי המותאם לפינוי איטי יותר מהעין, מאפשרת מרווחי מתן ארוכים משמעותית. מחקר ה-PULSAR הראה שרוב המטופלים מקבלים בשנה הראשונה זריקות במירווחים של 12 עד 16 שבועות, ובשנה השנייה כשליש מהם מחזיקים מעמד אפילו עד 24 שבועות בין זריקה לזריקה, תוך שמירה על יציבות אנטומית ותפקודית. בפרקטיקה הקלינית בישראל התרופה כבר הפכה לאופציה מרכזית עבור מטופלים שמתקשים לעמוד בקצב הביקורים המסורתי, ובמיוחד עבור אוכלוסיית הקשישים שהנטל הלוגיסטי עליהם הוא הכבד ביותר. השנייה פועלת בשני מסלולים במקביל (Ang-2 ו-VEGF-A), ובמחקר ה -TENAYA הראתה יעילות מרשימה לצד מרווחים של עד 16 שבועות אצל חלק ניכר מהמטופלים, ובחלקם אף יותר.
ישנן תרופות נוספות, כמו מערכת שחרור ממושך המושתלת בעין המקטינות עוד יותר את תדירות הביקורים, בכך שהן מאפשרות מילוי חוזר של מאגר תרופה במקום זריקה חוזרת בכל פעם. בשלבי מחקר נמצאים טיפולים גנטיים, המבוססים על וקטורים המביאים לביטוי מתמשך של חלבון מעכב VEGF ישירות בתאי הרשתית או האפיתל הפיגמנטי. אם מחקרי הפאזה השלישית שצפויים להבשיל בשנתיים הקרובות יאשרו את הבטיחות והיעילות שנצפו עד כה, ייתכן שמדובר בטיפול חד-פעמי שמייתר את מרבית הזריקות העתידיות.
מחיר חוסר הטיפול
חשוב להזכיר גם את המחיר של אי-טיפול, שלא תמיד נכנס לשיח הכללי על המחלה. ירידה בראייה בגיל מבוגר קשורה במחקרים אפידמיולוגיים לעלייה בשיעור נפילות ושברי צוואר ירך, לדיכאון, לבידוד חברתי ואף להאצה בירידה קוגניטיבית. מטופל שמאבד ראייה מרכזית לא רק מפסיק לקרוא ולנהוג, הוא הופך תלותי באופן שמשפיע על כלל בני משפחתו ולעיתים מוביל למעבר מוקדם למסגרת סיעודית. מנקודת המבט הזו, כל שבוע נוסף של יציבות אנטומית שנחסך בזכות פרוטוקול טיפול טוב יותר, הוא לא רק מספר בגיליון מעקב, הוא תרגום ישיר לאיכות חיים ולעצמאות תפקודית.
זו לא רק בשורה קלינית, אלא שינוי מבני בדרך שבה מערכת הבריאות צריכה לתכנן את עצמה לקראת אוכלוסיית מטופלים מבוגרים מאד שגדלה משנה לשנה. מרפאת רשתית שמטפלת כיום במאות מטופלים כרוניים תצטרך בעתיד להתמודד עם אלפים, ובלי הפחתה משמעותית בעומס לכל מטופל, הקיבולת פשוט לא תספיק. הפחתת תדירות הביקורים אינה נוחות בלבד, היא תנאי לכך שהמערכת תוכל להמשיך לתת מענה הולם ככל שהאוכלוסייה מזדקנת. כבר כיום, בקופות החולים ובמרכזים הרפואיים הגדולים בישראל, זמני ההמתנה לתור דחוף במרפאת רשתית מהווים צוואר בקבוק ידוע, ולכן כל הפחתה במספר הביקורים שנובעת מהארכת מרווחי הטיפול מתורגמת ישירות ליכולת לקלוט מטופלים חדשים ולזהות מקרים מתקדמים בזמן.
מקדימים לראות
חשוב לזכור גם את הצד השני של המשוואה, שהוא לא פחות קריטי: גילוי מוקדם. מחלה שמתקדמת בשקט, לעיתים ללא תסמינים בולטים בשלביה הראשונים, דורשת מודעות גבוהה של המטופלים עצמם לסימנים כמו מטמורפופסיה (ראייה של עצמים או קווים עקומים) או סקוטומה (חסר מרכזי בשדה הראייה) מרכזית מתפתחת, כמו גם זמינות גבוהה של בדיקת OCT לאבחון ולמעקב. כלי סקר עצמי דיגיטליים, שהחלו להשתלב בפרקטיקה בשנים האחרונות, מאפשרים למטופל לעקוב אחר הראייה שלו בין ביקור לביקור ולהגיע למרפאה בזמן, לפני שנגרם נזק בלתי הפיך.
ולכן כאשר עולה השיח על היערכות ל-100 שנות חיים: לא רק פריצות דרך מדעיות מרשימות בכותרות, אלא שינוי מעשי בעומס הטיפולי המוטל על מטופל מבוגר ועל בני משפחתו. ארגונים העוסקים כיום בפיתוח הדור הבא של טיפולי nAMD אינם רק משפרים תוצאה קלינית בגיליון מחקר. הם בונים את התשתית שתאפשר למיליוני אנשים ברחבי העולם לשמור על ראייה תפקודית, ועל העצמאות הנגזרת ממנה, הרבה מעבר לגיל שהיה מקובל בדור הקודם.
פרופ' ענת לבנשטיין היא סמנכ"לית השירות האמבולטורי, מומחית לרשתית, מחלקת עיניים ופרופ' מיכאלה גולדשטיין היא מנהלת היחידה לרשתית וסקולרית, במרכז הרפואי תל אביב
מידע נוסף על בריאות רשתית העין ניתן למצוא באתר:
https://www.4safeye.co.il/he-il
PP-EYL_8mg-IL-0146-1
בשיתוף חברת באייר
