בקשת חברת הביטוח שהמבוטח ימלא טופס תביעה ויעביר מסמכים נראית טכנית, אך בפועל זהו עניין קריטי. ניסוח לא מדויק, מסמך חסר או פרט מיותר עלולים לספק לחברה עילה לדחיית הדרישה. פנייה ללא היערכות מוקדמת עלולה לגרום למבוטח ליפול למלכודות שטומנות חברות הביטוח. מנגד, היערכות מיטבית לפני הפנייה לחברת הביטוח תגדיל את הסיכויים שהתביעה תתקבל, ובמקרה של דחייה - תבטיח למבוטח נקודת פתיחה טובה יותר בבית המשפט.
מכירה את המערכת מבפנים
בזכות ניסיון של 30 שנה בתחום הביטוח, לאחר שבעבר ייצגה חברות ביטוח, לפני 15 שנים עברה עו"ד שרון פְּרֵס בן-חיים, המתמחה בתחום הביטוח במצבים רפואיים מורכבים ובמקרי פטירה, לייצג תובעים נגד חברות הביטוח. היא מביאה איתה היכרות עמוקה עם חברות הביטוח מבפנים, מבינה כיצד הן פועלות וממה הן חוששות. "כשמייצג את המבוטח עורך דין מנוסה שחברות הביטוח מעריכות, המוטיבציה שלהן לנהל מאבק משפטי יורדת, והדרך לפשרה בסכומים גבוהים מתקצרת", היא מסבירה.
לרוב השכירים והעצמאים יש כיסוי למקרה מוות ומקרה של אובדן כושר עבודה במסגרת קרנות פנסיה או ביטוחי מנהלים. בנוסף, לרבים יש ביטוח חיים, ביטוח סיעודי, ביטוח נכות מתאונה, ביטוח למקרה של גילוי מחלה קשה ועוד. עו"ד פרס בן-חיים מתמקדת בתביעות במצבים רפואיים מורכבים, ובפרט במקרים שבהם חברות הביטוח דוחות תביעה, כולל בטענות של אי גילוי או ביטול הפוליסה עקב אי תשלום פרמיות.
עלייה במצוקות הנפשיות
כשמבוטח פונה אל עו"ד פרס בן–חיים, היא בוחנת את כל הפוליסות שברשותו ומאתרת את עילות התביעה השונות, בין מכוח הפוליסות ובין עילות נוספות שיכולות להיות לו במצבו, לשם מקסום הסכומים המגיעים לו. "מאז 7 באוקטובר אני רואה עלייה משמעותית במספר האנשים שנמצאים במצב של מצוקה נפשית המשפיעה על כושר העבודה שלהם", היא אומרת, "כשהם עדיין עובדים ומנסים לשרוד, אני בוחנת איך ניתן לבנות תיק אובדן כושר עבודה. בנוסף, כשאנשים שמתמודדים עם בעיות בריאותיות מבינים שעומדים לפטר אותם, למשל על רקע גלי הפיטורים בהייטק, אני מציעה להם להגיע לייעוץ כדי לבחון אם מצבם מאפשר ביסוס של תביעת אובדן כושר עבודה".
אילו פחים עלולה חברת הביטוח לטמון למבוטח?
"מאוד נפוצה טענה של אי גילוי - כלומר חברת הביטוח עושה שימוש במידע רפואי כדי לדחות את התביעה או לשלם סכומים מופחתים, ולעתים אף לבטל את הפוליסה. למשל, אדם תובע תגמולי ביטוח בגין בעיית לב, אך מהמסמכים שהוא מעביר לחברת הביטוח עולה שלפני קבלתו לביטוח סבל מבעיה רפואית אחרת שהוא לא הצהיר עליה בהצהרת הבריאות. החברה עלולה לטעון שאילו היתה יודעת על אותה בעיה, היא לא היתה מסכימה לבטח אותו, ולכן הוא אינו זכאי לתגמולי ביטוח.
"פעמים רבות המבוטח עצמו, בתום לב, מעביר מסמכים שעלולים לשמש נגדו. העברת המסמכים היא לא עניין טכני. בדיקה מוקדמת של המסמכים מונעת טעויות קריטיות שרוב האנשים מגלים שעשו רק אחרי שהתביעה נדחית".
מלכודת ה"פינג-פונג" לאחר הדחייה
לדבריה, טעות קלאסית שעושים מבוטחים היא המשך ההתכתבות עם חברת הביטוח לאחר דחיית התביעה. "ברגע שחברת הביטוח שלחה מכתב דחייה, היא בעיקרון מוגבלת אך ורק לטענות שהעלתה בו. כשהמבוטח ממשיך להתכתב איתה ומנסה לשכנע אותה שהיא טועה, הוא מספק לה במו ידיו הזדמנויות נוספות לדלות מידע ולטעון טענות נוספות שיבססו את הדחייה", מדגישה עו"ד פרס בן-חיים, "כעורכת דין, אני לא מנהלת פינג-פונג של התכתבויות לאחר דחייה, אלא מגישה תביעה לבית המשפט, כדי לחסום את חברת הביטוח מלטעון טענות הגנה נוספות, להעמיד אותה על הסיכון בהמשך ניהול התביעה ולאלץ אותה להסכים לפשרה בסכומים גבוהים.
"דחיית התביעה היא לא סוף פסוק, אלא רק נקודת פתיחה, וכמעט תמיד יש מה לעשות, אבל צריך לפעול בצורה חכמה, מקצועית ויצירתית. פעמים רבות כדאי לבחון את הרקע לעריכת הביטוח, מה הסבירו למבוטח בעת הקבלה לביטוח ואם היו לו פוליסות קודמות שבוטלו. דרך זווית ראייה מנוסה, אפשר במקרים רבים להפוך את הקערה על פיה".
המלצתה היא לפנות לייעוץ מקצועי בסמוך לתאונה או להידרדרות במצב הרפואי. "בפגישה הראשונה ניתן להבין בדרך כלל אם יש צורך בייצוג משפטי או שהמבוטח יכול לפעול בכוחות עצמו", מבהירה עו"ד פרס בן-חיים, "אם התקבל מכתב דחייה, מומלץ לפנות לייעוץ משפטי. חברות הביטוח הן גופים כלכליים שאינם פועלים מתוך חמלה. מה שיניע אותן לשלם הוא הבנה שלנהל את ההליך בבית משפט עלול לעלות להן הרבה יותר. כשהייצוג מקצועי והטענות מבוססות, חברות הביטוח בדרך כלל יגלו נכונות לשלם סכומי כסף משמעותיים ולא יסתכנו בקבלת פסק דין נגדן".
פיצויים בשווי עשרות מיליוני שקלים
לאורך שנות פעילותה צברה עו"ד פרס בן-חיים ניסיון עשיר והצלחות מוכחות והשיגה עבור לקוחותיה תגמולי ביטוח בשווי מצטבר של עשרות מיליוני שקלים. הניסיון וההיכרות עם שיטת העבודה של חברות הביטוח מבפנים ביססו את מעמדה כאוטוריטה מוכרת ומוערכת בקרב קהילת עורכי הדין, השופטים והמגשרים בתחום הביטוח. היא רואה יתרון רב בהתמחות נישתית ומובילה את התיקים בדרך כלל לגישור מקצועי, במטרה לסיים את ההליך בתוצאה מיטבית ותוך זמן קצר.
עם זאת, הפשרה אינה בכל מחיר. "כשאני נערכת להגשת כתב תביעה, המטרה שלי היא להבהיר לחברת הביטוח שהאינטרס שלה צריך להיות להגיע לפשרה בתיק", היא מבהירה, "ובאותה נשימה - אם הפשרה העומדת על הפרק אינה ראויה, לא אהסס לנהל את התיק בבית המשפט".
הלקוחות שמגיעים אליה נושאים לרוב בתפקידים בכירים, ובהם הייטקיסטים, רופאים ועורכי דין, המתמודדים עם מצבים רפואיים או נפשיים מורכבים. היא מעניקה להם מעטפת אישית, אנושית ורגישה. "תפקידי להיות שם עבור הלקוח, להקשיב, להכיל ולהסביר הכל בגובה העיניים. האמון וההערכה שנבנים גורמים לרבים מהלקוחות שלי להמשיך להתייעץ איתי בכל עניין משמעותי בחייהם", מסכמת עו"ד פרס בן-חיים.
עו"ד שרון פרס בן-חיים
טלפון: 03-6078888
לפנייה במייל >>
בשיתוף עו"ד שרון פרס בן-חיים
