על-פי נתוני משרד האוצר, כ-40% מהתביעות לקבלת פיצוי במסגרת הביטוח הסיעודי נדחות. מחקרים גם מוכיחים כי מרגע שאדם הופך להיות סיעודי, תוחלת החיים הממוצעת היא שלוש שנים וחצי, וזה אומר שקיים סיכוי שהמבוטח לא יקבל את מלוא התשלום שיישאר בקופת חברת הביטוח. מדובר על מצב מתסכל, במיוחד עבור מבוטחים שמקפידים לשלם עבור הפוליסה במשך שנים, כדי להיערך ליום סגריר.
"מה שנכון יותר לעשות, זה לתבוע את חברת הביטוח ולקבל את התשלום שמגיע לכם כמה שיותר מהר, ואף לסגור אותו בצד כדי לא שלא יישאר בקופת חברת הביטוח", מסביר עו"ד גלעד רמתי, בעליו של משרד עורכי דין ייחודי, שעוסק אך ורק בתחום תביעות ביטוח סיעודי נגד חברות ביטוח. "בנוסף, חשוב להתייחס לכל אות ומילה בכל אחד מהטפסים, כדי למנוע טעויות נפוצות שמגדילות את הסיכון לקבל דחייה על פני תשלום.
"המשרד שלנו עוסק מידי יום וכל היום בתביעות סיעוד ולכן כשמתקבלים מסמכים רפואיים אנו קוראים כל מילה בכל מסמך - החל מהתאריך ועד השורה האחרונה. מיישב התביעות מטעם חברת הביטוח, שמקבל את התביעה, עושה בדיוק אותו דבר ועלול לדחות את קבלת גמלת הסיעוד רק בגלל מילה אחת לא נכונה או מדויקת, שרופא כתב במסמך הרפואי", מוסיף עו"ד רמתי, המייצג במשך שנים רבות מבוטחים שנדחו על-ידי חברות הביטוח הסיעודי.
מדוע תביעות רבות כל כך נדחות, במיוחד כשמדובר במבוטחים שזכאים לכל שקל?
"כאמור, מילה אחת שכתובה לא נכון באחד המסמכים, עלולה לגרום לכך שהתביעה תידחה. בנוסף, אחת הטעויות של מבוטחים שהפכו לסיעודיים היא המחשבה שכדי להשיג גמלת סיעוד צריך למלא טופס אחד או שניים, יש לצרף כמה מסמכים ובעת הצורך חברת הביטוח תעביר את הכסף. בפועל, הגמלה מבוססת על סכום שבמשך חמש שנים עולה לחברת הביטוח בין 210,000 שקלים ל-330,000 שקלים, ולכן היא תבצע בדיקות מקיפות ולא תשלם את הפיצויים כל כך בקלות".
להתמודד מול חברת הביטוח
לדברי עו"ד רמתי, חשוב להכיר את כלל המקרים שיכולים להוביל לדחיית התביעה. למשל, בפוליסות קופת חולים ישנו חריג תאונת דרכים ותאונת עבודה. לכן, במידה והמבוטח יציין בעת הפניה לחברת הביטוח כי מצבו הסיעודי נגרם כתוצאה מתאונת הדרכים, תביעתו תידחה כמעט באופן אוטומטי.
תופעה שחוזרת על עצמה במסגרת פוליסת סיעוד של קופות החולים היא להעביר את האחריות מאחת לשנייה, רק משום שאחת החליפה חברת ביטוח במהלך השנים. על המבוטחים לדעת כי אם יצרפו מסמך רפואי עם תאריך מוקדם מדי בתקופת חברת ביטוח אחרת, תביעתו תידחה רק בגלל מחלוקת בין שתי חברות הביטוח.
סיבה נוספת שתביעת סיעוד עלולה להידחות היא במקרים בהם המבוטח שולח מסמכים המעידים על מחלות רקע רבות ולא מתייחס למצבו הסיעודי. "עדות למחלות רקע זה טוב ויפה, אבל כדי שחברת הביטוח תשתכנע שהמבוטח באמת סיעודי, חשוב שיהיו מצורפים מסמכים רלוונטיים, שמעידים בעיקר על מגבלות תפקודיות או קוגניטיביות, בלעדיהם התביעה עלולה להידחות", הוא מדגיש.
רבים גם לא מודעים לכך, מבהיר רמתי, שחברות ביטוח מסוימות תדחנה את התביעה גם במקרה שהמצב הסיעודי נגרם כתוצאה ממחלה נפשית כמו סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית, מאניה דפרסיה, או כל מחלת נפש אחרת, רק בגלל סוג הפוליסה והעובדה שהמבוטחים כלל לא ידעו שיש להם חריג נפשי בפולית הביטוח.
"התהליך אולי נשמע פשוט, אך הוא כולל ניואנסים רבים קטנים שחשוב להקפיד עליהם והם שעושים את ההבדל בין אישור התביעה לדחייתה. כמשרד שזה תחום עיסוקו המרכזי, נתקלנו, ראינו וטיפלנו בכל בעיה או התפתחות שיכולות לקרות בתיקי סיעוד ולכן גם אם חלילה התביעה תידחה, יש לנו את הידע והניסיון כדי להתמודד מול חברת הביטוח, גם במצבים מורכבים ומאתגרים".
תהליך הבדיקה של חברת הביטוח
אז מה כולל תהליך העבודה שמטרתו לקבל אישור קבלת גמלת הסיעוד? עו"ד רמתי: "בשלב הראשון מתבצע איסוף מסמכים הרפואיים, אותם אנו בוררים כדי לעשות שימוש באותם מסמכים שיכולים לקדם את התביעה. כדי להקל על לקוחותינו, ישנה אפשרות להיכנס באישורם לתיק הרפואי ולהוציא ממנו ישירות את כל המסמכים הרלוונטיים, בנוסף לשירותים שניתנים עד הבית. במידה והמבוטח קיבל פעם אחת או יותר דחייה על-ידי חברת הביטוח, חשוב שנעיין גם במסמכי דחיית התביעה, כולל התכתובות מול חברת הביטוח. בשלב הבא, נערכת הכנת התביעה לחברת הביטוח ושליחתה, זאת רק לאחר שהלקוח הבין ואישר את הכתוב. לאחר החתימה, מוגשת התביעה לחברת הביטוח בצירוף כל המסמכים התומכים בתיק.
"במהלך חודש מרגע הגשת התביעה, אמורה להתקבל החלטה האם יש צורך בהערכה תפקודית בבית הלקוח, שמטרתה לאבחן את מצבו הסיעודי", מוסיף עו"ד רמתי. "במידה ונדרשת הערכה, זכאי הלקוח לליווי של נציג מטעמנו, שיכין אותו לתהליך, יהיה נוכח בבדיקה עצמה וינהל פרוטוקול כדי לוודא שהרופא אכן מבצע אותה כנדרש. כחלק מתהליך הבדיקה של חברת הביטוח, ובחלק גדול מהמקרים, נשלחים מטעמה חוקרים פרטיים כדי לבדוק שהמבוטחים אכן סיעודיים. מדובר על שלבים סטנדרטיים של בירור התביעה, שלעיתים כוללים גם התחזות של החוקר לשליח מטעם גוף מסוים, כדוגמת דואר ישראל, המוקד לאזרחים ותיקים, בנק ישראל, הוצאה לפועל וכדומה. לאחר סיום הבדיקה, אמורה חברת הביטוח להחזיר תשובה בתוך חודש, האם התביעה אושרה או נדחתה".
להתמודד עם דחיית גמלה
עו"ד רמתי מסביר, כי אחת הטעויות של מבוטחים רבים היא דחיית העיסוק בתביעה והגשתה. למרות שבפועל ניתן לקבל מחברת הביטוח תשלום חודשי שנע בין 3,500 שקלים ל-5,500 שקלים. "מכיוון שמדובר בתשלומים המיועדים רק לחמש שנים, המחשבה הרווחת היא כי עדיף להמתין שהמצב יחמיר או כשיגיע המבוטח לגיל מבוגר יותר, ורק אז לפנות לחברת הביטוח ולממש את הגמלה הסיעודית. בפועל, עדיף לא להשתהות בהגשת התביעה ועדיף שכספי הביטוח יהיו אצלכם בחשבון הבנק ולא בקופת חברת הביטוח, ולכן מומלץ לא לחכות, אלא לתבוע את חברת הביטוח ולקבל את התשלום כמה שיותר מהר".
רמתי מדגיש, כי מצב סיעודי כולל טווח רחב של פעולות יום-יומיות שלא ניתן לבצע, כדוגמת לבוש, רחצה, ניידות ועוד. "אם אתם, או אחד מבני המשפחה, מתקשים בביצוע פעולה מסוימת, או שאתם חווים בעיות בתפקוד, חשוב שתבחנו את זכאותכם, ותבדקו האם מגיע לכם תשלום בסך אלפי שקלים כל חודש מחברת הביטוח. כך תוכלו לקבל את הפיצוי המקסימלי בזמן הכי קצר שאפשר, ולהתמודד בצורה מיטבית גם עם דחיית הגמלה", הוא מסכם.
בשיתוף עם משרד עו"ד גלעד רמתי
