זיהומים, שברים, מחלות מפרקים, ומצבים של שחיקה והרס סחוס ועצם, עלולים לגרום לכאבים במפרקי הירך והברך. שילוב של הארכת תוחלת החיים והרצון לחיות חיים מספקים ומלאים עד גיל מבוגר הפכו את ניתוחי החלפות מפרקי הברך והירך, לשכיחים יותר ויותר בשנים האחרונות. העלייה בדרישה לניתוחים אלו נובעת גם מפיתוח של שיטות ניתוח חדשניות וזעיר פולשניות, המביאות לתוצאות מיטביות, החלמה קלה וחזרה תפקודית מהירות יותר ובעיקר שביעות רצון של המנותחים מתוצאות הניתוח.
מהו ניתוח החלפת מפרק הירך?
"החלפת מפרק הירך הוא הליך ניתוחי בו מוסר הסחוס הפגוע של עצמות הירך ומוחלף במפרק מלאכותי. זהו אחד הניתוחים האורתופדיים הנפוצים והמוצלחים ביותר הקיימים כיום. "לרוב, למטופלים בעלי ההתוויה המתאימה הניתוח ישמר לפחות ל-15 שנה", מסביר ד"ר ירון בר זיו, אורתופד מומחה, מנתח ברך וירך בהרצליה מדיקל סנטר, ומנהל השירות להחלפת מפרקים במרכז הרפואי שמיר - אסף הרופא.
אילו סיבות ותופעות מביאות לניתוח?
"מגוון מצבים מביאים להחלטה לנתח את מפרק הירך וביניהם: החמרה בכאבים, כאבים בלתי נסבלים, קושי בהליכה ובעליית מדרגות, קושי בפעילות יומיומית וירידה נתפסת באיכות החיים".
מהי הגישה המתקדמת לניתוח החלפת מפרק הירך?
"החלפת מפרק הירך בגישה קדמית (Direct Anterior Approach) היא אחת מהשיטות הזעיר פולשניות להחלפת מפרק שנפגע משחיקת סחוסים. בשיטה זו הכניסה למפרק מבצעת דרך החלק הקדמי העליון של הירך (בניגוד לגישות אחרות - אחוריות או צדדיות) ויתרונה בכך שהשרירים אינם ניזוקים בניתוח ולכן השיקום צפוי להיות מהיר יותר מגישות אחרות ועם פחות מגבלות לאחר הניתוח. שני יתרונות נוספים הם יציבות ומצוינות של המפרק החדש המורידה את אחוז סיבוכי הפריקה (יציאה של ראש הירך מהאגן), בידיים של אורתופד מיומן כמעט לאפס. היתרון השני הוא היכולת של המנתח לשלוט באורך הרגליים במהלך הניתוח מפני שהמנותח שוכב על גבו, זאת בהשוואה לשיטות האחרות".
מהו ההבדל בין גישה קדמית מתקדמת, לגישות אחרות, מבחינת המנותח?
"גישה ניתוחית קדמית למפרק הירך, מאיצה את ההחלמה וחוסכת מהמטופל הגבלות רבות לאחר הניתוח שהן מנת חלקו באם מנותח בגישה מסורתית יותר. ההבדל העיקרי בין הגישות המסורתיות לניתוח החלפת מפרק ירך לבין הגישה הקדמית החדשנית הוא בכך שאין צורך לנתק שרירים מסביב למפרק הירך על מנת להחליפו, לכן נגרמת פחות טראומה למפרק. מעטפת השרירים סביב מפרק הירך נשמרת וכך, לאחר התקנת המשתל המלאכותי, מקבלים מפרק יציב יותר. בנוסף, בשל העובדה שלא חותכים את השרירים יש פחות מקרים בהם נותרת צליעה קבועה לאחר הניתוח מאשר בגישות האחרות. מבחינה טכנית, הגישה הקדמית, קשה יותר למנתח ודורשת מיומנות, אך את היתרונות חווים המטופלים אשר זוכים בתהליך החלמה מהיר יותר. היום ישנם כבר מאות מנותחים שעברו צד אחד בגישה המסורתית ואת הצד השני בגישה הקדמית ורובם מתארים את ההבדלים במונחים של 'שמיים וארץ', הן מבחינת קצב ההחלמה, רמת הכאב, המגבלות שהוטלו עליהם אחרי הניתוח בגלל החשש מפריקה של המפרק ורמת שביעות הרצון".
למי מתאימה הגישה המתקדמת?
"גישה זו מבוצעת במטופלים עם מחלה שחיקתית מתקדמת של מפרק הירך הגורמת לנזק נרחב למשטחים הסחוסיים שלו. הסיבה המובילה למצב זה היא מחלה הנקראת אוסטיאוארטרוזיס (ידועה גם כאוסטיאוארטריטיס), הנפוצה יותר בגיל המבוגר. ישנן סיבות נוספות לשחיקת הסחוסים כמו מפרק לא תקין מלידה, טראומה למפרק, שבר, מחלה ראומטואידית או נמק של ראש הירך. נהוג לחשוב שהגישה הקדמית בהיותה קשה יותר למנתח מבחינה טכנית, איננה מתאימה לחולים עם עודף משקל או מפרק עם דפורמציות מסובכות ומורכבות. למנתח מנוסה ומיומן אין כמעט מנותחים ש 'אינם מתאימים' לגישה הקדמית, וכיום אנחנו מנתחים קרוב ל -100 אחוזים מהחולים בגישה זו".
מה ההבדל בין החתך הניתוחי האורכי לחתך הרוחבי "ביקיני"?
"החתך הניתוחי של העור הנפוץ יותר בגישה הקדמית ובגישות האחרות הוא חתך אורכי הממוקם באזור העליון של הירך. בשנים האחרונות אנו ניגשים למפרק בגישה קדמית ובחתך רוחבי של העור. החתך הרוחבי הוא בעל אופי קוסמטי ומכונה גם חתך 'ביקיני', הוא מבוצע מתחת לקו המפשעה".
באילו שתלים משתמשים במהלך הניתוח?
"ברוב הניתוחים עושים שימוש בשתלים הבנויים מחלקים מתכתיים, עשויים טיטניום ומתכות נוספות. השתלים מוכנסים לתוך העצם ומהווים את המתווך בין העצם למשטח ההחלקה עליו המפרק נע. החלק החיצוני של הטיטניום בנוי משכבה של נקבוביות קטנטנות אשר באות במגע הדוק עם העצם וכך מתאפשרת צמיחת עצם לתוך השתל והפיכתו עם הזמן לחלק בלתי נפרד ממנה. מבנה השתל המלאכותי מזכיר במידה רבה את המפרק הטבעי. בשנתיים האחרונות עברנו להשתמש בשתל אשר נבנה במיוחד לגישה הקדמית ומספק יתרונות רבים. אחד הבולטים נובע משימוש בטכניקה לשימור רקמות. עם הפיתוחים החדשים בתחום השתלים לגישה הקדמית הצורך בשחרור הרקמות סביב המפרק פחת באופן משמעותי ואנו מסוגלים לבצע את הניתוח בחתך זעיר פולשני ועם מינימום פגיעה ברקמה רכה. לאחר 1500 ניתוחים בטכניקה החדשה, אנו עדים לירידה חדה באחוז הסיבוכים כמו שקיעת המשתל או שברים וכן שיפור נוסף בקצב ההחלמה ובשביעות הרצון של המנותחים".
מה חדש בתחום החלפת מפרק ברך?
"ניתוח להחלפת מפרק הברך בשיטה המסורתית, בעל אחוזי שביעות רצון נמוכים יותר משל מפרק ירך וחלק מהמנותחים נותרים עם כאב גם שנים אחרי שעברו ניתוח להחלפת ברך. בשל כך ישנו ניסיון מתמיד לפתח גישות, שתלים וטכניקות חדשות. אחת מהטכניקות החדשות יחסית פותחה בארה"ב, שוכללה בישראל, ומיושמת על ידי, מדובר בגישה המכונה - החלפה קינמטית".
מה מיוחד בגישה הקינמטית?
"קינמטיקה היא תורת התנועה של גוף במרחב, את הגישה הקינמטית פיתח ד"ר סטיבן האול – מנתח ברכיים מוביל, חוקר נחשב בביו-מכניקה באוניברסיטת דייויס בקליפורניה ומהנדס. ד"ר האול נחשב לאחד המומחים הבולטים בעולם בניתוחים ובפיתוח משתלי ברכיים. עפ"י גישה זו, יש להתאים את הברך באופן ייחודי למנותח ולאנטומיה שלו – ולא להתבסס רק על קריטריונים גופניים אובייקטיביים".
וההבדל בין הקינמטית למסורתית?
"בגישה הניתוחית המסורתית, משתילים את הברך באותה הגישה לכל המנותחים. הזוויות בהן השתל מונח רחוקות לעיתים מרחק רב מהמיקום האנטומי המקורי, גם אם לצורך מיקום השתל נעשה שימוש במערכות ניווט או ברובוטים, עדיין המיקום אינו טבעי למטופל הספציפי ולכן עדיין איננו רואים דיווחים רפואיים על שיפור משמעותי בשביעות הרצון של מנותחים אשר עברו החלפת ברך מונחית רובוט. לעומת זאת בגישה הקינמטית ממקמים את הברך המלאכותית בזווית ובמנח אישיים לכל מטופל וייחודיים לברך שלו. בניתוח מתבצעות מדידות קינמטיות המותאמות אישית למנותח. הדבר ממש דומה לנעל שמותאמת אישית לכף הרגל, היא לא קטנה מידי, ולא גדולה מידי, לא ארוכה מידי ולא לוחצת מידי. פשוט מותאמת בדיוק. לעתים מדובר בשינויים של 4 מ"מ ו-7 מעלות בהרכבת המשתל, זה אולי לא נשמע הרבה, אבל גם ההפרשים הקטנים עושים הבדל גדול".
המנותחים ממש מצביעים בברכיים?
"כבר ניתחנו מעל 2000 ניתוחים בגישה הקינמטית ולאחר שבדקנו את שביעות הרצון גילינו שזו עומדת על שיעור גבוה של 95%, בהשוואה לשיעור של 80% בניתוח שמבוצע בגישה המסורתית". במחקר שפרסמנו וכלל חולים שעברו החלפת ברך ראשונה בגישה מסורתית וברך שנייה בגישה קינמטית החולים העידו באופן מובהק שההחלמה מהניתוח בצד הקינמטי הייתה קלה יותר, מהירה יותר, והתחושה בסוף תהליך ההחלמה היא שהברך הקינמטית מרגישה יותר טבעית לעומת הברך הנגדית.
ולסיכום, רפואה מותאמת אישית גם בהחלפת מפרקי ירך וברך?
"בהחלט! לא עוד חליפה אחת המותאמת לכלל המטופלים, אלא תפירה אישית, על פי המידה המדויקת, בהתאמה לאנטומיה ולפיזיולוגיה הייחודית של המטופל בהחלפת מפרק ברך וטכניקות זעיר פולשניות ומשמרות רקמה יחד עם שילוב של שתלים מהדור החדש בניתוח החלפת ירך משפרים באופן משמעותי את תוצאות הניתוחים ושביעות הרצון", מסכם ד"ר בר זיו.
