בשנת 2016 הוחלט במרכז הרפואי שערי צדק להקים מערך מוח חדש ומתקדם שהפך תוך 3 שנים לאחד המרכזיים בישראל. המערך, בראשו עומד הפרופ' נתן בורנשטיין, מאגד את המחלקה לנוירולוגיה, המחלקה לנוירוכירורגיה, היחידה לשבץ מוחי והיחידה לנוירו-רדיולוגיה פולשנית (צנתור מוח). 4 רופאים מובילים בנוירוכירורגיה ובנוירולוגיה, מציגים את ה – STAE OF THE ART של טיפולי המוח.
"בזכות שיטות ההדמיה וההתפתחות הטכנולוגית צנתור מוח הוא פרוצדורה שמעניקה למטופל סיכוי גדול לחזור לתפקוד תקין"
ד"ר יעקב אמסלם, מנהל היחידה לנוירו-רדיולוגיה פולשנית (צנתור מוח)
בשנת 2015 פרסמו מחקרים אירופיים כי צנתור מוחי הוא הפרוצדורה הרפואית היעילה ביותר, וזו שנותנת את התוצאות האופטימליות ביותר בכל מה שקשור לחסימות גדולות של כלי דם במוח.
"ביחידה לנוירו-רדיולוגיה פולשנית, הצוות הרפואי מטפל בכל מי שסובל ממגוון מחלות כלי דם הדורשות צנתור מוחי ומסייע להם להשתקם באופן מרבי. האוכלוסייה המבקרת במחלקה מגוונת מאוד, החל מתינוקות עם בעיות מולדות ועד קשישים", מסביר ד"ר אמסלם.
באילו מקרים נדרשים לצנתור מוח?
"נחלק את המקרים לשני מצבים: האחד, דימומים מוחיים כתוצאה ממפרצות מוחיות, מלפורמציות של כלי דם במוח ושבץ מוחי עם חסימה של כלי דם במוח. השני, בעיה בכלי הדם שאינה דחופה. צריך לטפל בה, אך הכול נקבע מראש ולא צריך לפעול במהירות".
"בתחום זה הניסיון מאוד חשוב, שכן במקרה של שבץ מוחי, יש חלון זמן מוגדר וכל שנייה קובעת. יש מקרים של שבץ מוחי חריף, שבהם זמן ההגעה לטיפול הוא קריטי. חשוב מאוד שהציבור יכיר ויזהה סימנים של שבץ, כדי שהלוקים בו יקבלו טיפול מוקדם ככל האפשר.
"במקרה של צנתור, חלון הזמן הוא שמונה שעות. המטרה היא למנוע סיבוכים. ברגע שעבר פרק זמן גדול מדי, אם נפתח את העורק של המטופל, ייתכן שיהיה דימום מוחי וזו סכנה גדולה ביותר. עם זאת, ניתן להגמיש את חלון הזמן בזכות השימוש באמצעי הדמיה בכלל ובאמצעות השימוש ב-MRI במיוחד. ה- MRI יודע לזהות את הנזק שנגרם למוח, יתכן שהמוח עדיין חי גם אחרי 24 שעות. אם הנזק אינו משמעותי, יש טעם לבצע צנתור. בנוסף, בדיקת ה- MRI יכולה לומר לנו אלו חלקים מהמוח ניתן להציל. בזכות הניסיון הרחב שצברנו ובשילוב טכנולוגיות מתקדמות של הדמיה וטיפול אנו מצליחים לבצע אבחון מהיר ומדויק ולתת מענה וטיפול נכון ומהיר ובכך במקרים רבים לאפשר למטופל לחזור לתפקוד מלא".
כיצד מתבצע צנתור?
"מתחילים את הצנתור במפשעה, עוברים דרך העורקים של הבטן והחזה ועולים למוח. כשנגיע למוח, נשלוף את קריש הדם החוצה. במצב שכזה, ניתן יהיה להבחין בשיפור אצל המטופל תוך דקות ספורות: הוא יתחיל להזיז רגל או יד, יחזור לדבר ועוד. בדרך כלל, רואים תגובה חלקית או אפילו מלאה כבר לאחר שליפת הקריש. לאחר ניתוח, מטופל שעבר שבץ מוחי נמצא בטיפול נמרץ בהשגחה מלאה במשך 24 שעות. 70% מהמטופלים חוזרים לתפקוד מלא לאחר 3 חודשים. אך הכול תלוי באזור שנפגע ובעוצמת הפגיעה".
ומה לגבי מטופלים המגיעים עם מפרצות מוחיות?
"מפרצת מוחית היא דימום מוחי שיש לטפל בו בטווח המיידי של 12 - 24 השעות הראשונות. התסמינים מתבטאים לרוב בכאב ראש עז במיוחד, הגבלה בתנועות הצוואר, אי סבילות לאור ועוד. גם בהם יתבצע טיפול באמצעות צנתור, כדי לרפא ולתקן את המפרצת. אבל יש גם חדשות טובות: אפשר לחיות עד 120 עם מפרצת מוחית. רק כאשר המפרצת מתחילה לדמם או שגודלה מעל 5 מ"מ, היא מצריכה התערבות רפואית. רוב האנשים הסובלים ממפרצת מוחית כלל אינם יודעים על קיומה ולבטח יחיו איתה חיים ארוכים מבלי שיצטרכו לעבור כל טיפול".
------------------------------------------
"עולם הנוירוכירורגיה מתקדם בקצב מהיר ואנו משלבים את השיטות הניתוחיות החדשניות ואת הטכנולוגיות המתקדמות כדי לשפר את הטיפול ולאפשר למטופלים לחזור לשגרה"
ד"ר נבו מרגלית, מנהל המחלקה הנוירוכירורגית
במוח ובתוך הגולגולת ישנם סוגים רבים של גידולים שמסווגים על סמך תאי המקור של הגידול. ישנן מספר חלוקות של קבוצות הגידולים בתוך הגולגולת – אחת מהן היא חלוקה לגידולים ממאירים ושפירים.
"באופן כללי ניתן לומר שהגידולים המוחיים עולים בשכיחותם לאורך עשרות השנים האחרונות. קבוצת הגידולים השפירים כוללת סוגים רבים, אל קיימים 3 סוגים שכיחים:
מנינגיומות – הן הגידול השפיר השכיח ביותר בתוך הגולגולת והן גם הגידול התוך גולגולתי השכיח ביותר מבין כלל הגידולים הראשוניים (שאינם גרורות מוחיות) במבוגרים. הן יכולות להופיע בכל מקום בו נמצאים קרומי המוח – בהיקף המוח, בין שני חצאי המוח, על בסיס הגולגולת ולאורך עמוד השדרה.
שוואנומות – אלה גידולים של העצבים הקרניאליים – 12 זוגות עצבים המעצבבים את איברי הראש והפנים, החושים וכו'. הגידול השכיח ביותר כאן הוא שוואנומה של עצב השמיעה ושיווי המשקל.
אדנומות פיטואיטריות – אלה גידולים שמקורם בבלוטת ההיפופיזה היושבת בבסיס הגולגולת באוכף הטורקי. הן יכולות להשפיע בגלל הפרשה מוגברת של אחד ההורמונים ובכך לגרום לתסמונת נוירולוגית של ההורמון העודף. אפשרות נוספת היא לגדול לממדים גדולים, לגרום ללחץ על עצבי הראייה ולהפרעה בחדות ובשדה הראייה", מסביר ד"ר מרגלית.
מהו הטיפול במקרים של גידולים שפירים?
"טיפול הבחירה בגידולים מוחיים שפירים הוא ניתוח כדי להסיר אותם. המורכבות היא שבחלק מהמקרים הגידולים השפירים ממוקמים במקומות מסובכים לניתוח, מקומות הסמוכים לעצבים קרניאליים כמו עצבי ראייה או שמיעה או עצבי הפנים. או שהגידול ממוקם ליד כלי דם חשובים בבסיס הגולגולת, ליד אזורי מוח שפגיעה בהם תוביל לפגיעה תפקודית קשה כמו אזורים מוטוריים, שפה, תחושה ועוד". לכן ניתוחים לכריתת הגידולים ממשיכים לעבור שינויים ושיפורים על מנת לבצע כריתה מלאה ככל האפשר ללא פגיעה במבנים החשובים שבסביבת הגידול.
מה התחדש בתחום הסרת גידולים במוח בשנים האחרונות?
"ההתפתחות המשמעותית בתחום זה באה לידי ביטוי בטכניקה ובטכנולוגיה הניתוחית להסרת גידולים אלה. בשנות ה-80 וה-90 של המאה הקודמת, התפתחו גישות ניתוחיות מורכבות בעיקר לאזורי בסיס הגולגולת, למקומות בהם עוברים כלי הדם העיקריים של המוח, העצבים הקרניאליים וגזע המוח. החדשנות בגישות הניתוחיות ובטכנולוגיות, מאפשרות 'קיצורי דרך', או שיפור בדיוק. המגוון הניתוחי העומד לרשותנו הנוירוכירורגים גדול ממה שהיה בעבר. תחום אחר בו חלה התפתחות משמעותית היא הניתוחים לגידולי המוח הממאירים. חלק מניתוחים אלה מבוצעים כשהחולה ער ומשתף פעולה על מנת לנטר תפקודים כמו שפה ומוטוריקה במהלך הכריתה של הגידול. בנוסף לניטור החולה התלוי בשיתוף הפעולה שלו, התפתחו שיטות ניטור אלקטרופיזיולוגיות המבצעות גירוי ורישום תוך כדי הניתוח להערכת מיקום מרכזים תפקודיים שונים ופגיעה בהם. לאחרונה התחלנו שימוש במערכת חדשה כזאת המשפרת ומדייקת את היכולת לזהות איזורי תפקוד במהלך הניתוח לכריתת הגידול".
מהן הגישות הניתוחיות השונות אותן אתם מבצעים להסרת גידולים במוח?
"ניתוח פתיחת גולגולת – (קרניוטומיה) עדיין מהווה 'המכשיר' העיקרי בו אנחנו עושים שימוש, כמו גם בעולם הנוירוכירורגי בכלל. אבל בשנים האחרונות, יותר ויותר ניתוחים מתבצעים בשיטה האנדוסקופית, כלומר דרך האף. שיטה זו יעילה במקרים של גידולי בסיס הגולגולת כשהגידול ממוקם באיזור שמתאים לגישה אנדוקסופית. סידרת ניתוחים אנדוסקופיים נוספת היא דרך מערכת החדרים של המוח".
ובמקרים שבהם לא ניתן לכרות את הגידול?
"אנחנו מבצעים ביופסיות בעיקר לגידולים או תהליכים עמוקים שפחות מתאימים לניתוחי כריתה. אנחנו צוברים ניסיון עם מערכת רובוטית המשפרת את הדיוק של הביופסיה ומביאה אחוז טוב יותר של תשובה אמינה".
לסיום, תובנה על הקשר בין ניתוחי מוח וקורונה.
"מסתבר שהסיכון הניתוחי לתמותה אצל חולה קורונה שנאלץ לעבור ניתוח מוח, עולה בעשרות אחוזים, כך שכולנו מבינים שברוב המקרים, ניתוח מוח לחולה עם קורונה יעשה רק אם הוא ניתוח של הצלת חיים".
------------------------------------------
"כאב ראש, כאב ראש, כאב ראש - כבר לא. במרפאת המומחים ניתנים טיפולים חדשניים שמקלים משמעותית על מיגרנות וכאבי ראש אחרים"
ד"ר אברהם אשכנזי, מומחה לנוירולוגיה ולכאבי ראש, מנהל מרפאת המומחים לכאבי ראש ופנים
כשד"ר אברהם אשכנזי היה מתמחה צעיר, הוא הבין שתחום כאבי הראש לא זוכה לתשומת הלב הראויה, למרות השכיחות בתלונות כאבי הראש.
"ראיתי את הפער בין השכיחות הגבוהה של המיגרנה וכאבי ראש אחרים, לבין מיעוט הרופאים שמיומנים בטיפול במצבים אלה. החלטתי להתמחות בתחום זה ונסעתי להשתלמות עמיתים בו בארה"ב". השתלמתי בשניים מהמרכזים הגדולים ביותר בתחום כאבי הראש שם, ולאחר מכן המשכתי לטפל בחולים במרכז לכאבי ראש בבית החולים תומס ג'פרסון בפילדלפיה. מספר ד"ר אשכנזי, אשר חזר ארצה לפני כשנה.
מה מיוחד בכאבי ראש ופנים?
"מדובר בתופעה מאוד נפוצה. אצל חלק מהחולים מופיעים כאבי הראש בתדירות או בעוצמות גבוהות. חשוב להבין שכאב ראש הוא תסמין העלול להיגרם מסיבות שונות. באופן כללי, כאבי הראש מחולקים לשתי קבוצות: כאבי ראש ראשוניים, כמו - מיגרנה, הנגרמים מהפרעה תפקודית במערכת הכאב, והתפיסה החושית בכלל, וכאבי ראש משניים להפרעות אחרות במוח, בראש או בצוואר, כמו - שבץ מוחי, זיהום במערכת העצבים, עליה בלחץ תוך גולגולתי, ועוד".
מתי יודעים שלא מדובר בכאב פשוט?
"זהו אחד האתגרים שלנו במרפאת המומחים לכאבי ראש ופנים בשערי צדק. עלינו להבחין בין כאב ראש ראשוני לבין כזה הנובע מסיבה משנית - ולבחור בטיפול המתאים לכל חולה. הדבר נעשה ע"י קבלת תיאור מפורט של התסמינים מהם החולה סובל ומאפייניהם, ובדיקה גופנית שלו או שלה. בחולים מסוימים נדרשות בדיקות הדמיה ובדיקות עזר נוספות כדי להגיע לאבחנה מדויקת. אם נמצאת סיבה משנית ספציפית לכאב הראש, הטפול יהיה בהתאם לכך. במרבית החולים לא תמצא סיבה כזו, ואז תותאם תכנית טיפולית בהתאם לאבחנה של כאב הראש הראשוני ולרקע הרפואי של החולה".
מהם החידושים הטיפוליים אותם אתם מיישמים במרפאה?
"הטיפול התרופתי במיגרנה כולל תרופות הניתנות בזמן ההתקף החריף ותרופות הניתנות להפחתת תדירות התקפים ועצמתם. לאחרונה חלה התקדמות רבה בטפול במיגרנה, עם הופעת תרופות מניעתיות ספציפיות למחלה, הניתנות בזריקה תת-עורית אחת לחודש או אחת לשלושה חודשים.
תרופות אלה נקשרות לחלבון המעורב בהעברת אות הכאב במוח בחולי מיגרנה, או לקולטן שלו, וחוסמות את פעילותו. התרופות נמצאו יעילות ובטוחות בהפחתה משמעותית של תדירות התקפי מיגרנה, עם מעט תופעות לוואי. שלוש תרופות מקבוצה חדשה זו מאושרות על ידי משרד הבריאות וזמינות בארץ. הן עדיין לא כלולות בסל הבריאות, אך עלותן מכוסה ברובה על ידי קופות החולים למטופלים מסוימים. אפשרויות טפול נוספות בחולי מיגרנה כוללות הזרקות בוטוקס לפנים ולראש הניתנות אחת לשלושה חודשים, וכן טפולים חדשניים בגירוי חשמלי של עצבי הגולגולת והצוואר".
מה היתרונות בטיפול במרפאת המומחים שהקמתם?
"המרפאה שלנו כוללת 3 רופאים בכירים המוכשרים ספציפית לטיפול בכאבי ראש. יתרון נוסף הוא ההימצאות שלנו במרכז רפואי אקדמי כחלק ממחלקה נוירולוגית. יש לנו אפשרות לאשפז חולים עם כאבי ראש מסיבות מיוחדות, ולהיעזר במומחים אחרים אם יש צורך בכך, למשל - כאשר אנחנו מוצאים שכאבי הראש קשורים לבעיות כמו: הפרעה בלחץ תוך גולגולתי, מחלה של מפרק הלסת, מחלת סינוסים או אוזניים, הפרעה של עמוד השדרה הצווארי, ועוד. עומדות בפנינו האפשרויות לשיתוף פעולה בין-תחומי במטרה לתת לחולה את הטיפול המתאים והיעיל ביותר".
ומה למדתם על כאבי ראש בתקופת הקורונה?
"אנחנו יודעים שנגיף הקורונה עלול לגרום לתסמינים נוירולוגיים רבים, וכאב ראש הוא אחד השכיחים שבהם. בנוסף, מתבצע אצלנו מחקר על שכיחות כאבי הראש בקרב אנשי הצוות הרפואי שעוטים מסכה וציוד מיגון אחר".
------------------------------------------
"לא רק אסטטיקה: טיפולים חדשניים ברעלן הבוטוליניום בשערי צדק מסייעים להפרעות תנועה ומשנים חיים של בן אדם"
ד"ר גלעד יהלום, רופא בכיר במחלקה הנוירולוגית, מנהל המרפאה להפרעות תנועה
"החידוש במרפאה שהקמנו בחודשים האחרונים הוא הטיפול בבוטוליניום בליווי אולטרה סאונד שמתאים לחלק מהפרעות התנועה", מסביר ד"ר יהלום.
כיצד בוטוליניום מסייע להפרעות תנועה?
"טיפול בבוטוליניום מוכר כבר משנות ה-90 של המאה הקודמת, בהתחלה לעיניים, ובהמשך לאינדיקציות נוירולוגיות. הטיפול ברעלן הבוטוליניום הינו טיפול מאוד בטוח אם הוא ניתן ברמה מקצועית מספקת. הטיפול ניתן לשלל מחלות או הפרעות ויעילותו ברוב ההתוויות גבוהה ביותר. הטיפול מוצע לחולים עם הפרעות בהן ישנה פעילות יתר של שריר/שרירים מסוימים. הרעלן שמוזרק לשריר גורם להחלשתו (הזמנית) והטיפול ניתן במחזוריות כל 3-6 חודשים, תלוי בתגובה הטיפולית ובאבחנה אשר עבורה הוא ניתן. הרעלן פועל גם על בלוטות הזיעה והרוק ויכול לדכא את פעילותן".
מה החידוש בטיפול בבוטוליניום וכיצד בעצם מתבצע הטיפול?
"החידוש בטיפול בא לידי ביטוי בשימוש בטכנולוגיית האולטרה סאונד - הזרקות בוטוליניום בליווי אולטרה סאונד. טכנולוגיית האולטרה סאונד מאפשרת לרופא המזריק לראות את המחט בתוך השריר. כיום הטיפול עם אולטרה סאונד אינו בשימוש ברוב המרפאות להפרעות תנועה. בעולם המערבי יש מגמה הולכת וגוברת להשתמש באולטרה סאונד, כי זה מאפשר הזרקות הרבה יותר מדויקות ומעניק אפשרויות להזריק בשרירים עמוקים יותר. הזרקה כזו גורמת לפחות תופעות לוואי מאשר הזרקות עם אמצעי ליווי אחרים או הזרקות ללא אמצעי ליווי".
לאיזה מחלות מתאים הטיפול בבוטוליניום?
"הטיפול ניתן למיגוון מחלות: עוויתות של מחצית הפנים, עוויתות פנים לאחר שיתוק, תנועות דמויות טיקים, דיסטוניה צווארית – מנח לא רצוני של הצוואר שעלול לגרום למבוכה ולכאבים, וספסטיות (=טונוס מוגבר) לאחר שבץ מוחי".
האם יש לחדש את ההזרקה כמו בתחום האסתטי?
"ההשפעה של זריקות הבוטוליניום נשמרת ל- 3 חודשים, ואז המטופלים חוזרים ומוזרקים שוב. ישנם מטופלים שהזרקות הבוטוליניום פשוט הפכו את עולמם ממצב של חוסר תפקוד למצב של תפקוד מלא. אמנם מדובר בטיפול לא נעים, לא מדובר בעיסוי, אבל המטופלים מעדיפים להתמודד עם כאב ההזרקה מאשר עם הכאב הכרוני או אי-הנוחות בשל הפרעת התנועה".
ד"ר יהלום מספר על נער בן 17 שהגיע למרפאה עם עיוות של הצוואר, אשר נטה הצידה. הוא נפלט מבית הספר התיכון מהבושה ומהכאבים שליוו אותו, וטופל בתרופות פסיכיאטריות, בשל אבחון לקוי (הועלה חשד שמדובר בבעיה פסיכיאטרית). במרפאה להפרעות תנועה, אובחן הנער עם דיסטוניה צווארית והחל טיפול בהזרקות בוטוליניום.
"הטיפול לא היה קל, כי בהתחלה הוא לא הגיב, עד למציאת המינון המתאים. אבל בסופו של דבר אחרי 3 הזרקות הצוואר והראש התיישרו, הכאבים פסקו, הנער חזר ללימודים ועשה בגרויות בהצטיינות. הוא התנדב לשרות צבאי והפך מבנאדם שהיה מחוץ למסגרות חברתיות, לנער מקסים ומוכשר".
ומה המסר?
"ישנן מחלות או תופעות שלא תמיד קל לאבחן אותן, לכן חשוב לעלות את המודעות להפרעות הנוירולוגיות השונות ולטיפולים הניתנים בהזרקות בוטוליניום. יש ציבור של אנשים שסובלים מהפרעות תנועה, שבאבחון נכון ניתן לטפל בהם ובמידה מסוימת לשנות את חייהם, מרמה של אדם לא תפקודי וסובל לרמה של אדם מתפקד עם איכות חיים טובה".
