אלה הם תנאי הזכאות לקבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי:
1. קשיש מגיל פרישה ועד גיל 90. אדם שטרם הגיע לגיל פרישה וזקוק לעזרה במשימות היום-יום, צריך להגיש למוסד לביטוח לאומי "בקשה לשירותים מיוחדים".
2. נמצא זקוק במידה רבה לעזרת אדם אחר בפעולות היום-יום – הזכאות נקבעת לפי מבחן תלות (הערכת תפקוד) אותו עורכת אחות הביטוח הלאומי בבית הקשיש, לאחר הגשת הבקשה. במקרים בהם ההגבלה בתפקוד היא זמנית, תינתן הגמלה לתקופה זמנית. מבקשי גמלה שעברו את גיל 90 יכולים לבחור בין מבחן תלות לבין בדיקת רופא פסיכו-גריאטר. הבחירה תתבצע בעת מילוי טופס התביעה לגמלת הסיעוד.
3. תושב ישראל בלבד.
4. מגורים בקהילה - מתגורר בביתו או בדיור מוגן (לא במוסד).
5. אינו מקבל קצבאות אחרות למימון טיפול אישי (קצבת שירותים מיוחדים מביטוח לאומי או קצבת עזרה לזולת ממשרד הביטחון).
6. עמידה במבחן הכנסות –חוק סיעוד של ביטוח לאומי אינו מיועד רק למעוטי יכולת, אך מעל תקרת הכנסות מסוימת תוענק רק מחצית הגמלה או לא תינתן כלל. כמו כן נלקחת בחשבון הכנסת בן/בת הזוג.
איך לתבוע את גמלת הסיעוד מביטוח לאומי?
יש למלא טופס תביעה לגמלת סיעוד ולמסור אותו לפקיד התביעות בסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום המגורים. להגשת הבקשה ניתן להיעזר בפקיד התביעות או בעובדי שירות הייעוץ לקשיש בסניף הביטוח הלאומי, או באמצעות פנייה לחברת סיעוד או לעובדת הסוציאלית ברשות המקומית. לטופס יש לצרף חוות דעת מהרופא המטפל וכן אישורים על גובה ההכנסות. התשובה מתקבלת מהמוסד לביטוח לאומי בתוך חודש וחצי מיום הגשת הבקשה.
מהו "שירות טרום סיעוד" מביטוח לאומי?
בפרק הזמן שבין הגשת טופס הבקשה ועד קבלת התשובה, ניתן לבקש "שירות טרום סיעוד". השירות מאפשר קבלת מטפלת מחברת סיעוד הביתה מהיום למחר, עד שתאושר העזרה מביטוח לאומי. השירות ניתן לתקופה מוגבלת וללא תשלום, על חשבון חברת הסיעוד.
מהו "סיעוד קצר מועד"?
אנשים המשתחררים מאשפוז בבית חולים וזקוקים לעזרה מיידית בטווח הקצר, רשאים לבקש "סיעוד קצר מועד" מביטוח לאומי. לטופס הבקשה יש לצרף הערכה רפואית מקצועית של רופא ועל פיה יקבע פקיד התביעות בביטוח לאומי האם המסלול יהיה קצר מועד. את הטופס יש להגיש באמצעות בית החולים. הזכאות לסיוע היא מיידית עם ההגעה הביתה ושיעורה 9.75 שעות בשבוע, עד 60 יום.
מה כדאי לדעת על ביקור האחות בבית הקשיש?
בטופס הבקשה רצוי לבקש לתאם את ביקור האחות בבית הקשיש עם מישהו מבני המשפחה המעודכן במצבו, על מנת שיהיה נוכח בעת הביקור. חשוב לדעת כי גמלת הסיעוד ניתנת לקשיש עפ"י מצב תפקודו במשימות היום-יום ולא עפ"י מצב בריאותו, לכן יש להדגיש בפני האחות את הקשיים עמם הוא מתמודד ביום-יום. החוק מגדיר את זכאות הקשיש לגמלה לפי מידת עצמאותו רק בבית ולא בחוץ, לכן קשיי ניידות מחוץ לבית אינם רלוונטיים. מבחן התלות בודק את יכולת הקשיש להתלבש, להתרחץ, לאכול, לטפל בהפרשותיו ולהתהלך בבית וכן קובע האם הוא זקוק להשגחה בבית למען בטיחותו.
כיצד נקבע שיעור הגמלה?
הגמלה נקבעת עפ"י הניקוד שניתן במבחן התלות ומזכה את הקשיש ב-9.75-18 שעות טיפול שבועיות. בערים מסוימות בארץ ניתן להמיר את שעות הסיעוד בכסף. לאפשרות זו זכאים גם אנשים המעסיקים עובד סיעודי זר או ישראלי שאינו בן משפחה, מעל 12 שעות ביממה.
מה עושים במקרה שהבקשה נדחתה?
ניתן לערער על החלטת הביטוח הלאומי בדבר הזכאות לגמלת סיעוד ו/או שיעורה אפילו כמה פעמים, באמצעות הגשת ערעור למוסד לביטוח לאומי.
מה קורה במקרה של החמרה במצב הקשיש?
אם לא אושרה לקשיש גמלת הסיעוד המירבית וחלה הידרדרות במצבו, ניתן לפנות לביטוח הלאומי ולבקש בדיקה מחודשת בשל החמרה בתפקוד, בצירוף האישורים הרפואיים המתאימים.
האם קבלת הגמלה נמשכת במקרה אשפוז?
קשיש המאושפז בבית חולים רגיל (שאינו סיעודי, שיקומי או נפשי) זכאי לגמלה במשך 14 הימים הראשונים לאשפוזו. במידה והאשפוז ארוך יותר, תיפסק הגמלה בתום השבועיים הראשונים אך תחודש בתום האשפוז.
אילו שירותים יינתנו לזכאים לגמלת סיעוד?
לאחר אישור הבקשה ובתיאום עם הקשיש ובני משפחתו, תבנה עובדת סוציאלית מטעם הרשות המקומית תוכנית טיפול מתוך סל השירותים הבא, תוך המרת שעות הגמלה לשירותים השונים: עזרת מטפלת בפעולות היום-יום (ניתנת להמרה בתשלום עבור עובד זר ברישיון), ביקור במרכז יום לקשיש עד 5 ימים בשבוע, אספקת מוצרי ספיגה לבית הקשיש אחת לחודש, שירותי כביסה עד הבית, לחצן מצוקה המקושר למוקד 24 שעות ביממה גם כאשר הקשיש נמצא מחוץ לביתו.
הכותב הוא עורך הדין גלעד רמתי, מומחה בהגשת תביעות לביטוח סיעודי.
כל האמור לעיל אינו מהווה תחליף ליעוץ משפטי פרטני. מומלץ בכל מקרה לפנות לעו"ד המומחה בתביעות ביטוח סיעודי.
