ביטוח אובדן כושר עבודה, מהווה תחליף לשכר במקרה של אובדן כושר העבודה בפועל. הביטוח מעניק כיסוי כך שבמקרה של מחלה או תאונה יקבל המבוטח תשלום חודשי כתחליף להכנסתו, על פי הכיסוי שרכש, בדרך כלל עד 75% מהכנסתו. הביטוח נרכש תמורת תשלום חודשי שמשלם העצמאי עבור עצמו או המעסיק עבור עובדיו. במקרה של תביעה, המבוטח יידרש להוכיח כי בשל פגיעתו כתוצאה מתאונה או מחלה, נפגע תפקודו בלפחות 75% מיכולתוכעובד ובהתאמה נפגעה הכנסתו.
שלושה מי יודע?
נדרשים שלושה תנאים מצטברים לקבלת הפיצוי החודשי.
תקופת מינימום של 90 יום של אי יכולת השתכרות כשבפרק זמן זה ההכנסה נפגעה. במצב זה, מובטח לו תשלום חודשי בהתאם לכיסוי הביטוחי שרכש עד הגיעו לגיל פרישה או עד לחזרתו למעגל העבודה - המוקדם מבין השניים. בנוסף, יידרשו גם מבחן רפואי / תפקודי ומבחן הכנסה בפועל.
חשיבות הביטוח הינה בכך שהן עצמאי והן שכיר יודעים שביום שחייהם משתנים והם אינם יכולים יותר לייצר הכנסה, חברת הביטוח או קרן הפנסיה יגנו עליהם במסגרת תשלום חודשי קבוע, כפי שנקבע וסוכם מראש, ועד 75% מהכנסתם. הקצבה החודשית חייבת במס ולכן גם תשלום הפרמיה הינו הוצאה מוכרת. בזמן שמשולם הפיצוי החודשילמבוטח, חברת הביטוח משחררת אותו (ואת המעסיק) מתשלום הפרמיה החודשית, והיא זו שמבצעת הפקדה להמשך ולצורך צבירת סכומי חיסכון לקצבה.
מתי כדאי לעשות ביטוח אובדן כושר עבודה?
כמו כל ביטוח מומלץ להצטרף כשהאדם צעיר ובריא. מצב בריאות תקין גורם לכך שאין החרגות או תוספת פרמיה והעלות נמוכה יותר, שכן היא נגזרת של גיל ומצב רפואי רלוונטי במועד ההצטרפות. גם צעירים חשופים למחלות ותאונות ולהם, בדרך כלל, אין רזרבות כספיות או חסכונות ליום סגריר.
חשוב להדגיש, שלרוב אוכלוסיית המתפרנסים מהכנסת עבודה (שכירים ועצמאים) שאין להם הכנסות פסיביות (למשל דירה שהם משכירים), מהווה את קהל היעד של ביטוח אובדן כושר עבודה.
היתרונות והחסרונות של המוצר
בין היתרונות ניתן למנות: ביטחון כלכלי, יציבות כלכלית, אוויר לנשימה בתקופה מאתגרת של פגיעה ביכולת ההשתכרות כתוצאה ממחלה או תאונה, אפשרות להתעסק בתהליך הריפוי ללא טרדות כלכליות. ההוצאה החודשית הינה הוצאה מוכרת במס הכנסה ולכן, בדרך כלל, תזכה את המבוטח בהחזר מס בהתאם לשכרו.
החסרונות של המוצר הביטוחי הם: עלות חודשית קבועה וחובה לעמוד בתנאים מצטברים מסוימים לצורך קבלת הפיצוי.
חשוב להדגיש, שהכרה של ביטוח לאומי באי כושר עבודה, לא בהכרח מחייבת הכרה של חברת הביטוח או קרן הפנסיה בכך.
חסרון נוסף ומשמעותי, הוא שחלק מן הביטוחים לעניין אי כושר עבודה אינם בעלי הגדרות מקצועיות או עסוקיות. כלומר, כשאדם רוכש ביטוח אובדן כושר עבודה, המבחן העיקרי הוא אי יכולתו להמשיך ולעסוק בעבודה הספציפית שהוגדרה בפוליסה שרכש. זאת, לעומת אובדן כושר עבודה ללא הגדרת עיסוק, אשר במסגרתו חברת הביטוח תבדוק האם יכול המבוטח שנפגע, לעסוק בעיסוק סביר אחר, בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו, ושאינו בהכרח העיסוק הספציפי בו עסק בטרם נכנס לאי כושר עבודה. ייתכן שחברת הביטוח תשלם ולאחר תקופה מסוימת תפסיק את התשלומים ובמקרים מסוימים אפילו תדרוש מהמבוטח לעבוד בעבודה דומה או לעבור הסבה מקצועית, בהתאם כאמור ליכולתו הפיזית, הכשרתו והשכלתו.
במוצר הבסיסי חייב המבוטח להימצא במצב של אובדן כושר מלא, כלומר לענות להגדרת 75% של אי כושר עבודה. אם נבצר ממבוטח לעבוד באופן מלא אבל הוא יכול לעבוד באופן חלקי עקב מחלה או תאונה, הוא לא יקבל פיצוי חלקי. משמעות הדבר היא שקיימת חשיבות לאופן השתכרות המבוטח (חלקית או כלל לא). לעתים עלול בהחלט להיווצר מצב שבו המבוטח משתכר חלקית, אבל הוצאותיו נותרו על כנן, והדבר יצור לו חוסר כלכלי מתמשך.
מהם גבולות הכיסוי ומסגרות התשלום של ביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה?
אין ספק שביטוח אובדן כושר עבודה הוא רשת הביטחון של האדם ביום משבר. כיוון שמדובר בתחליף למשכורת, היותו של עובד מבוטח או לא, ישפיע על יכולת השיקום והחזרה למעגל העבודה.
גבולות התשלום הינם לפי ההכנסה בפועל ולפי מבטחי משנה, ולעתים יידרש המבוטח להיבדק במכון רפואי לצורך קבלתו לביטוח. יש לציין, שבכל מקרה לא יעלה הפיצוי החודשי מעל 75% מהשכר החודשי של המבוטח.
קיימים סוגים שונים של ביטוח ולכן מומלץ לבדוק מול סוכן הביטוח את תנאי הכיסויים השונים.
מה חשוב לדעת בעת רכישת ביטוח אובדן כושר עבודה?
1. תקופת ההמתנה לתשלום בת 90 יום. (ניתן לרכוש כיסוי עם קיצור תקופת המתנה).
2. לעיתים ניתן לרכוש כיסוי המאפשר ביטול או קיזוז תשלומי ביטוח לאומי, וזאת בתוספת עלות מינימלית יחסית.
3. אובדן כושר עבודה המתאים לעיסוקו הספציפי של המבוטח (לא יינתן לכל מקצוע, אך שווה לנסות).
4. אובדן כושר עבודה חלקי, כלומר כזה שמכסה מצב של אובדן חלקי ובשיעור הנמוך מ-75% של כושר העבודה.
לסיכום, ביטוח אובדן כושר עבודה, חשוב מאין כמותו, במיוחד כאשר מדובר במפרנס העיקרי של המשפחה. מדובר בביטוח המשפיע על המבוטח ברגעי משבר רפואי בלתי צפוי ונועד למנוע מצב של חיסרון כיס.
ברכישת הביטוח חשוב להיוועץ בסוכן ביטוח בעל רישיון ולהבין לעומק את תנאי הכיסוי הנרכש, חסרונתיו, יתרונותיו, התפתחות הפרמיה והתאמתה למצבו הכלכלי של המבוטח, על מנת שהוא יוכל לעמוד בתשלום החודשי במשך שנים רבות. ראוי להזכיר, כי מדובר בתחליף הכנסה ובתור שכזה הוא חייב במס הכנסה, למעט אם התקבל פטור כדין.
נחמה גולדוסר היא סוכנת ביטוח, מייסדת סוכנות "צמרת לביטוח בע"מ", ויו"ר ועדת הבריאות בלשכת סוכני הביטוח
בשיתוף סוכנות "צמרת לביטוח בע"מ"
