"צריבה של הגנגליון במטופלים שסובלים מעילפון"
המונח ואגאלי מיוחס לעצב הוואגוס המעצבב איברים פנימיים רבים כולל את הלב, מערכת העיכול והשתן. מערכת העצבים האוטונומית מחולקת לשתי זרועות – המערכת הסימפטטית אשר פועלת בזמן לחץ, מתח או מצבי חירום גופניים (תגובת הילחם או ברח) ומאפשרת העלאת קצב לב, לחץ דם ואספקת דם לשרירים. בניגוד לכך הזרוע השנייה, המערכת הפרה-סימפטטית, אחראית על פעולות ההרגעה ושימור אנרגיה במנוחה והאטת קצב לב וירידה בלחץ הדם בזמן לחץ או מצב חירום. שתי הקבוצות עובדות בהשלמה ובאיזון.
המנגנון לאירוע עילפון על רקע ואגאלי הוא מורכב - מדובר על כשל נקודתי וזמני של מערכת העצבים האוטונומית האחראית על ויסות לחץ הדם וקצב הלב.
כולנו מכירים אדם אשר התעלף במהלך נטילת בדיקת דם, בזמן התרגשות, וכדומה. בחלק מהמקרים יסתבר כשנתשאל את האדם שהתעלף כי קדם להתעלפות איזה שהוא גירוי חיצוני, כגון פחד, חרדה, או כאב פתאומי. בחלק מהמקרים אפשר שיופיע תסמין מקדים, כמו סחרחורת, בחילה, הזעה, חולשה או הפרעות ראיה לפרק זמן קצר. מיד לאחר מכן יתרחש אבדן הכרה פתאומי ומהיר לפרק זמן קצר של שניות בודדות עד כחצי דקה עם התאוששות והתעוררות מהירים. ישנם מקרים של שינויי חד בלחץ הדם לאחר עמידה ממושכת או במעברים משכיבה לעמידה, או אבדן הכרה בזמן מתן שתן, שיעול, בליעה, בזמן כאב בטן או ארוחה כבדה, ולאחר מאמץ גופני.
ישנם מטופלים אשר יסבלו מאירוע בודד בכל מהלך חייהם וישנים מטופלים הסובלים מאירועים חוזרים ומטרידים מאד. הפרוגנוזה לרוב מצוינת והסיכון לתמותה קרוב לאפס, אך אצל מי שסובלים מאירועים חוזרים ובעיקר כאלו ללא תסמין מקדים, ישנה ירידה משמעותית באיכות החיים.
סימנים בדרך לעילפון
- האירוע הראשוני - גירוי חיצוני כלשהו ואגירה של דם במערכת הוורידית הגורמת לירידה זמנית בלחצי המילוי של חדרי הלב.
- כתגובה, התכווצות יתר של שריר הלב בשל אותה ירידה בלחץ בתוך הלב, עם הפעלת יתר מוגזמת של רצפטורים שונים.
- בהמשך, הפעלה פרדוקסלית של המערכת האוטונומית עם האטה לעיתים עד לכדי הפסקה זמנית של הפעילות החשמלית של הלב והפחתת התנגודת בכלי הדם ההיקפים עם ירידה פתאומית וחדה בלחץ הדם.
- לעיתים הירידה החדה בלחץ הדם היא הסיבה העיקרית לאבדן ההכרה, בחלק מהמקרים האטה משמעותית בקצב הלב עד להפסקת דופק זמנית היא הגורם להתעלפות, ובשאר המקרים תגובה משולבת של שתי ההפרעות.
- במידה והמח לא מקבל אספקת דם לפרק זמן של כ-6 שניות האדם יאבד את הכרתו.
חשוב להדגיש שרפלקס זה שונה ממקרים בהם יש פגיעה כרונית וידועה במערכת האוטונומית כגון במחלת הסוכרת, מחלות נוירולוגיות שונות וכדומה.
באירועים ואזו-ואגאלים מדובר בגירוי כלשהו, לעיתים ידוע וחוזר ובלתי נשלט כגון פחד לדוגמה, אשר גורם לאותה שרשרת אירועים רפלקסיבית מוגזמת.
עלינו הרופאים לאבחן את מנגנון ההפרעה, להעלות אבחנה מבדלת תוך פסילה של מצבים רפואיים אחרים ולהעריך את רמת הסיכון.
הטיפולים עד כה
האפשרויות הטיפוליות למניעה של אירועי עילפון עד היום היו מוגבלות עד מאד והסתכמו בניסיון להימנע מהגורם החיצוני שמתחיל את התהליך – הימנעות מהתייבשות, עמידה ממושכת, שהיה במקומות צפופים. הימנעות מארוחות כבדות, המלצה על דיאטה עתירת מלח, נטילת תרופות למניעת שיעול, הטלת שתן בישיבה וכדומה. כמו כן, יש להדריך את המטופל להישכב תוך הרמת רגליים עם הופעת התסמין המקדים או לחילופין הפעלה איזוטונית של שרירי הרגליים והידיים לצורך העלאת ההחזר הורידי ללב בזמן התסמין המקדים.
טיפולים תרופתיים עוזרים לעיתים רחוקות בלבד. במקרים הקשים יותר מומלץ להשתיל קוצב לב קבוע לצורך שמירה על קצב לב מהיר והשלמת הפעילות החשמלית החסרה בזמן האירוע. זו כאמור אפשרות לא אידיאלית בעיקר במטופלים הצעירים.
ב-15 השנים האחרונות, בשל החסר הטיפולי, הוחל במחקר בניסיון להיטיב עם החולים אשר סובלים מאירועי עילפון חוזרים.
בין הוואגוס לגנגליון
עצב הואגוס הוא עצב רב סעיפים וקצהו מגיע עד קרוב מאד לשריר הלב ושם קצות סעיפי העצב מצטברים לתחנות ממסר עצביות הנקראות גנגליון פלקסוס. אותם גנגליונים מתווכים את הפעילות הלבבית האוטונומית, והגנגליונים הרלבנטיים לאותם אירועים ואגלים נמצאים בחלקו האחורי ובבסיס הלב. ב-15 השנים האחרונות בוצעו מספר מחקרים לגבי פעולה פולשנית מורכבת בה צורבים את אותם גנגליונים בגישה מתוך הלב. לאחרונה, פותח טיפול במהלכו משפיעים על תפקודו של גנגליון בודד הנמצא בין הצד האחורי של הלב, בין העלייה הימנית לעלייה השמאלית על ידי צריבה. מבין כל הגנגליונים הוא המשפיע ביותר על המערכת החשמלית האחראית על קצב הלב והולכת החשמל בלב. הטיפול החדשני מבוצע תחת הרדמה מלאה, והוא פשוט יותר וקצר יותר מאשר הגישה הישנה. בטיפול זה הושגו תוצאות מצוינות עם הפחתה של מעל 90% באירועי העילפון, תוך עליה משמעותית בקצב הלב הבסיסי. הפעולה היא בטוחה ולא נצפו סיבוכים משמעותיים כלל.
באיכילוב בוצעו לאחרונה מספר טיפולים כאלו בהם צרבנו את הגנגליון הימני הקדמי, במטופלים שסבלו מאירועים רבים וקשים של עילפון. לדוגמא, במטופלת צעירה בת 30 עם עשרות אירועי עילפון על רקע ואגאלי, והפסקות דופק מתועדות וממושכות. היא סבלה מאירועים חוזרים מידי מספר ימים או שבועות עם הגבלה משמעותית בחיי היומיום ופגיעה קשה באיכות חייה. לאחר הטיפול, דיווחה שאירועי העילפון חלפו לחלוטין, והיא חזרה לתפקוד יומיומי רגיל, ללא כל הגבלה והעלמות החרדה מנפילות חוזרות.
מטופלת אחרת, בת 55 עם מחלות רקע אחרות, ובין היתר לאחר צריבה של פרפור פרוזדורים סבלה מקצב לב נמוך מאד שפגע קשה ביכולת התפקוד היומיומי שלה, בגלל חולשה משמעותיות, וסחרחורות. לאחר הטיפול הדופק הבסיסי השתפר לערכים נורמליים עם שיפור ניכר בתסמינים ויכולת התפקוד שלה. בכל המקרים שבצענו לא נרשמו כל סיבוכים.
לדעתנו, הגישה החדשנית לצריבת הגנגליון של הלב מביאה תקווה למספר רב של מטופלים אשר מבקשים להמשיך ולעמוד על רגליים איתנות.
ד"ר לורין שוורץ הוא קרדיולוג בכיר ואלקטרופיזיולוג במערך הקרדיולוגי, איכילוב
