מספר הנשים בגיל המעבר בישראל, חצה את המיליון כבר בשנת 2019. המשמעות של גיל המעבר היא ירידה ברמות האסטרוגן, שהוא ההורמון הנשי, שלפעילותו השפעה על כל מערכות הגוף. קולטנים לאסטרוגן מצויים במוח, בלב, בכלי הדם, בעצמות, בעור, ברחם, בנרתיק, בכליות בכיס השתן ובשופכה.
בסקר על בריאות הנרתיק ב-3,520 נשים ב- 8 מדינות באירופה, 3 שנים במנופאוזה, (VIVA- vaginal health; insights, views, attitudes), 83% מהנשים סבלו מיובש נרתיקי, 42% כאבים ביחסים (דיספראוניה), 30% בעיות שליטה בשתן, 27% גרד ועקצוץ, 14% תחושת בערה בנרתיק, 11% כאבים בנרתיק שאינם קשורים ליחסי מין. בסקר משנת 2018 - בישראל המצב דומה. הבעיה העיקרית היא שרק 25% פנו ביזמתן לבקש עזרה, ומסתבר שיותר ממחצית מהרופאים אינם שואלים על הבעיות הללו.
מערכת המין ומערכת השתן קשורות זו בזו, כבר מהשלבים הראשונים של התפתחותן, בשבועות הראשונים של החיים העובריים. הכוונה לנרתיק, העריה, כיס השתן והשופכה.
האסטרוגן משפיע על שימור רמת הקולגן בתאי האפיתל בנרתיק ששומרים על גמישות הנרתיק, שימור רמת המוקופוליסכרידים וחומצה היאלורונית שמשפיעים על הלחות, ועל שימור כלי הדם שבנרתיק.
הירידה באסטרוגן בנשים בגיל המעבר, גורמת למה שמכונה היום "התסמונת הגניטואורינרית במנופאוזה". מדובר בתסמונת כרונית, ההולכת ומחמירה עם הזמן אם לא תטופל.
נרתיק עם שינויים
השינויים בנרתיק מתבטאים בהתקצרות של הנרתיק, בניוון (אטרופיה) של רירית הנרתיק שנהיית דקה, העלמות הקפלים ברירית המאפשרים את גמישותו של הנרתיק, וכמו כן מתנוונות ונעלמות גם הבלוטות שיוצרות את הלחות המקומית שבנרתיק, ומכאן נובעת התלונה העיקרית של הנשים בדבר היובש הנרתיקי. במקביל מתרחשת ירידה באספקת הדם, בכל המערכת האורוגניטלית, יחד עם הירידה בחומציות של הנרתיק, וכתוצאה מכך נגרמים זיהומים פטרייתיים ובקטריאליים בנרתיק ובדרכי השתן.
הרירית הדקה של הנרתיק יכולה להיפצע בקלות ולגרום לדמם ביחסים, ואפילו להיקרע, והריפוי יארך זמן ממושך. קצוות חופשיים של עצבים, החיוניים להעברת תחושת גירוי מהנרתיק, נעלמים משטח הפנים של תאי האפיתל. ועל כן יש ירידה תחושתית לגירוי של הנרתיק. הירידה באסטרוגן משפיעה גם על השפתיים הגדולות והקטנות, הדגדגן ואזור פתח הנרתיק. כתוצאה מכך יחוו הנשים יובש נרתיקי, כאבים ביחסי מין, צריבה גירוי ועקצוץ בנרתיק.
השופכה והשלפוחית, גם הם עוברים אטרופיה. רירית השופכה הופכת אף היא לדקה יותר עם פחות כלי דם ועם פתח רחב יותר. ניוון של הסיבים האלסטיים של שלפוחית השתן וירידה בעוצמת התכווצות שריר הדטרוזור, גורמים להפרעה בהתרוקנות השלפוחית וירידה בנפח השלפוחית, ומכאן שהנשים יחוו דלקות בדרכי השתן, דחיפות ותכיפות במתן השתן, נוקטוריה (השתנה לילית) ועד דליפת שתן במאמץ.
בבדיקה, הנרתיק ופתח השופכה, יהיו חיוורים וללא הלחות האופיינית הנוצרת מהפרשות מהבלוטות בצוואר הרחם ובשפתיים.
ניתן לבדוק במעבדה את הציטולוגיה בנרתיק , ובמקום שמרבית התאים יהיו תאים שטחיים גדולים עם גרעין קטן יחסית עם צבע מודגש, בנרתיק עם אסטרוגן , בגיל המעבר ייראו תאים נקראים פארהבזליים, תאים שנראים במשטח קטנים בגודלם עם גרעין גדול יחסית לגודל התא, ויימצאו במשטח גם תאי דלקת.
הטיפולים בתסמונת הגניטואורינרית
טיפול מקומי לנרתיק באסטרוגן, טיפול מקומי בדהידרואפיאנדרוסטרון (DHEA), טיפול בכדורים דרך הפה ב- SERM (selective estrogen receptor modulator) וטיפולי לייזר.
טיפול באסטרוגן במינון נמוך ניתן בכדור. זהו הטיפול המקומי המקובל עם היענות טובה. הספיגה לדם של אסטרוגן נרתיקי מינימלית, ונצפתה רק בימים הראשונים אך לא מהיום ה-14 לטיפול.
במקרים של סבל קשה מהתסמונת הגניטואורינרית בחולות סרטן שד המקבלות טמוקסיפן (ולא עם נוגדי ארומטאז), ניתן לקבל טיפול מקומי כזה, לאחר התייעצות עם האונקולוג. ניתן להשתמש גם בקרם מקומי של אסטרוגן לנרתיק פעמיים בשבוע. לתכשירים האסטרוגניים הנרתיקיים, הקיימים בכדורים או בקרם, השפעה תרפויטית זהה.
במחקר משנת 2016, נמצא הטיפול באסטרוגן עם יעילות עליונה הן אובייקטיבית והן סובייקטיבית יחסית לאינבו (פלסבו). 80-90% היו עם תגובה לטיפול. היעילות לאורך זמן – שיפור הן בתלונות סובייקטיביות והן בממצאים בבדיקה, אך רק בהתמדה בטיפול.
האסטרוגן מחדש את זרימת הדם לנרתיק ומחדש את עובי וגמישות הנרתיק וגם גורם לחזרת הפלורה הנרתיקית הרגילה והורדת חומציות הנרתיק. האסטרוגן מעלה את רגישות הקולטנים האדרנרגיים האחראיים על הפעילות התקינה של כיס השתן ומעלה את לחץ הסגירה של השופכה.
בנשים הסובלות מדחיפות או תכיפות במתן שתן, קיים טיפול תרופתי, היעיל גם במקרים של "שלפוחית רגיזה". במקרים של דליפת שתן במאמץ קיימים טיפולים כמו פיזיותרפיה של רצפת האגן, תרגילים ע"ש קגל, שיכולים להקל בחמישים אחוז מהמקרים, ירידה במשקל וטיפול מקומי באסטרוגן.
התוויות הנגד לטפול אסטרוגני מקומי – דמם נרתיקי לא מוסבר וגידולים תלויי אסטרוגן באזור האורוגניטלי.
תופעות הלוואי של טפול אסטרוגני נדירות, יתכן גירוי על רקע רגישות לתרופה, רגישות חולפת בשדיים, הפרשות ריריות או פטריתיות. לגבי ספיגה לבן הזוג – ההמלצה להימנע מיחסים עד 12 שעות לאחר החדרת הכדור לנרתיק, או שהחדרת הכדור תתבצע לאחר קיום יחסים.
טפול מקומי נוסף לנרתיק, הוא תכשיר התואם דהידרואפיאנדרוסטרון. זהו חומר המכונה "פרוהורמון", כלומר ביכולתו לגרום ליצירת הורמונים אסטרוגן וטסטוסטרון בתוך תאים במוח, בשד בנרתיק ברקמת שומן ואפיתל מעי ובשריר. הדהידרוקסיאפיאנדרוסטרון נוצר בשחלה וביותרת הכליה -האדרנל, ורמתו יורדת משמעותית בגיל המעבר.
הדהידרואפיאנדרוסטרון גורם לשיפור שכבת האפיתל, הקולגן והשריר בנרתיק ובשופכה, לשיפור בזרימת הדם ובעצבוב, ואינו משפיע על רירית הרחם. התוויה לשימוש: לטיפול בשינויים אטרופיים בנרתיק וכאבים ביחסי מין כאשר המרכיב הטסטוסטרוני משפיע גם על שיפור החשק והתפקוד המיני. תופעות לואי: עד 2% הפרשות נרתיקיות, <2% פאפ לא תקין. 3% דלקות בדרכי השתן.
התוויות נגד: דמם נרתיקי לא מוסבר, חשד לסרטן באברי המין, היפרפלזיה של רירית הרחם ופורפיריה.
טיפול אחר הפועל על השינויים בנרתיק בתסמונת הגניטואורינרית במנופאוזה ניתן בכדורים דרך הפה. מדובר ב- SERM -חומר שאיננו אסטרוגן אך מסוגל להתקשר לקולטנים של האסטרוגן, לפעול כמו אסטרוגן או בשונה ממנו – תלוי באיבר. ההוריה הטיפולית בתכשיר זה הינה כאבים ביחסי מין, טיפול ביובש נרתיקי על ידי שיפור הפיזיולוגיה הנרתיקית ותסמיני אטרופיה. בנוסף הוא אינו מעלה סיכון לרירית הרחם או לשד עקב היותו אגוניסט ספציפי, ועל כן הוא מאושר בארצות הברית למבריאות סרטן שד אחרי טיפול אדג'ובנטי.
שני התכשירים DHEA וה ,SERM-אמורים להגיע לישראל.
טפול חדשני נוסף בתסמונת הגניטואורינרית במנופאוזה הוא טפול מקומי בלייזר.
ד"ר יוסף מאי הוא מומחה בגינקולוגיה ומיילדות, יועץ לגיל המעבר ב"מכבי שרותי בריאות" וחבר וועד האגודה לגיל המעבר
