בקהילה הרפואית והמדעית יש הסכמה רחבה: מה שקרה לקרדיולוגיה לפני20-30 שנה עולה כעת מעלה, לאיבר המורכב מכולם. הנוירולוגיה לסוגיה ולענפיה עומדת לעבור תהפוכות חסרות תקדים בעשורים הקרובים – בהיבטים רבים זה כבר התחיל – והאנושות עתידה למצוא עוד ועוד מענים למצבים שכיום היא מתקשה לרפא, למתן, לאבחן ובוודאי למנוע מראש. שילוב של צו השעה – הארכת תוחלת החיים המעלה את שכיחות המחלות שמקורן במוח, ושל טכנולוגיות קצה שמאפשרות את פריצות הדרך, יאפשר, סוף סוף, לפענח את נסתרות המכונה שמפעילה אותנו: לפצח את המוח.
במסגרת אותה מגמה, בקריה הרפואית רמב"ם הושק מהלך אסטרטגי להקמת מרכז-על לבריאות המוח, על כל המשתמע מכך. בקומפלקס אחד, שיתפרס על פני 35 אלף מ"ר בנוי בשני מגדלים חדשים, יישבו נוירולוגים ונוירוכירורגים, פסיכולוגים ופסיכיאטרים, מומחי דימות וגריאטרים, אונקולוגים ייעודיים ועוד. יחד הם יוכלו להעניק טיפול אפקטיבי, שלם ונגיש יותר, וכן לערוך מחקר יישומי שכבר לא ניתן לקיים בדיסציפלינה אחת.
"בעשורים הבאים נראה ריכוז מאמץ משמעותי בנושא המוח", אומר פרופ' מיכאל הלברטל, מנכ"ל הקריה הרפואית. רמב"ם נחשב כבר היום למוביל ברפואה ובמחקר בתחום, כאשר פרקטיקות וטכנולוגיות שפותחו בו משמשות נוירולוגים ונוירוכירורגים ברחבי העולם. המרכז החדש נותן תקווה לפריצות דרך נוספות. "הבנו שבמוח אנחנו שמים את הכסף ואת הפוקוס כי משם תבוא הבשורה. הקמנו צוות נרחב של רופאים ומומחים כדי לגבש את החזון של מרכז-העל ובו מחלקות סמוכות, עם תוספת משמעותית של מיטות, לטיפול בשבץ, אפילפסיה, טרשת נפוצה, הפרעות תנועה, כאבי ראש, כאב כרוני, טיפול בסרטני מוח וכמובן ניתוחי מוח.
המרכז, שנחשף השבוע בפסגה השנתית של הקריה הרפואית החיפאית, משתלב בתוכנית אב חדשה שמביטה בדאגה אל צורכי האוכלוסייה הצומחת. כבר עתה, מזכיר פרופ' הלברטל, שיעור מיטות האשפוז לאלף תושבים בישראל עומד על פחות מ-1.7, לעומת ממוצע של שלוש ב-OECD. לקראת הכפלה של האוכלוסייה ל-20 מיליון עד 2065, ברור שנדרש לעשות מעשה. ואכן, רמב"ם צפוי לגדול פי חמישה ויותר מלהכפיל את מספר המיטות. כיוון שאין הרבה שטח להתפשט אליו, הצמיחה תהיה בעיקר לגובה. ואת רוב הקומפלקס הצפוני שיוקם בשנים הקרובות יאכלס מרכז-העל לבריאות המוח.
AI ו-AR נפגשים בחדר הניתוח
"חור שחור", כך מכנה ד"ר גיל סוירי, מנהל מחלקת נוירוכירורגיה ברמב"ם, את הדרך המסורתית שבה הבטנו מאות שנים על המוח האנושי. איבר שבקושי הבנו, ואם כבר הבנו ואבחנו מחלות לא ידענו איך לטפל בהן. עכשיו, הכל משתנה. "אם ברוב מקצועות הרפואה, ודאי בניתוחים אבל לא רק, אפשר לומר שלאחר התקדמות דרסטית הגענו למעין קצה, במוח יש לנו עוד כברת דרך. די לראות כמה מחלות חשוכות מרפא מחכות לתרופה - אם זה אלצהיימר, פרקינסון, שבץ וגידולי מוח כדי להבין שזה המוקד".
"אנחנו עומדים בפני מהפכה שתשנה לחלוטין את ההבנה שלנו את המוח", הוא ממשיך, "ומאחר שמדובר באיבר המורכב ביותר שאנו מתמודדים איתו ברפואה, אנחנו נדרשים לעבוד בצוותים שייצרו אינטגרציה של ידע ויכולות. עצם חיבור הדיסציפלינות תחת קורת גג אחת – מומחי דימות, שבץ, אונקולוגים, מומחים למחלות כמו אלצהיימר, מומחי עמוד שדרה, הפרעות תנועה ופסיכיאטריה – אמור לייצר את ה'בוסט' ולהקפיץ את המחקר. לכל אלה יש משמעות רבה גם במבנה המחלקתי המסורתי, שכן הצוותים המשולבים שוברים את ההיררכיה הוותיקה, וכמנהל מחלקה אני עוסק בקביעת סטנדרטים מחייבים, תחקור, יצירת תנאים וסיוע, ופחות בהחלטות מקצועיות ביחס למטופל הספציפי".
ד"ר סוירי מספק הצצה לעתיד, והוא לא רחוק: ניטור איכותי ושלם הרבה יותר של כל תפקודי המוח והקשרים ביניהם תוך כדי ניתוח, בזכות אינפורמציה אלקטרו-פיזיולוגית (אולי אף כחלופה לניתוח בערוּת); הדמיות ברזולוציה חסרת תקדים, תוך שימוש במציאות רבודה (AR), שיספקו מפות שונות של המוח והולכת הסיבים העצביים; כניסה של הבינה המלאכותית לא רק ללוגיסטיקה, לניהול ולצוות הסיעודי, אלא לתוך חדר הניתוח ולאוזניית המנתח כדי להכווין ולדייק אותו בזמן אמת – וגם שילוב AI בהכנה לפרוצדורה ובמעקב וניטור תפקודי הגוף לאחריה; ואפילו, הודות להתקדמות במחשבי רשתות הנוירונים, סרטון סימולציה של הניתוח השלם עוד לפני התרחשותו.
הוא צופה התקדמות גם בשימוש בזרועות רובוטיות וביישומים אוטונומיים על בסיס למידת מכונה (ML), שבחלקו מתעכב רגולטורית בשל ההכרח להוכיח יעילות ובטיחות מרביות, ועוד קפיצת מדרגה בניתוחים זעיר פולשניים ובפרוצדורות מוחיות לא פולשניות (ללא פתיחת גולגולת, למשל בעזרת מערכות לייזר ואולטרסאונד). כך גם בפיתוח חדרי ניתוח היברידיים, שכבר קיימים במספר מרכזים בארה"ב – מעין סוויטה שבלחיצת כפתור, עם מכשירים שיורדים מהתקרה, הופכת מחדר צנתור לחדר ניתוח.
גירוי למיגרנה, ראיית זהב לאלצהיימר
"הנוירולוגיה התקדמה בצעדים ענקיים בעשורים האחרונים", אומר פרופ' דוד ירניצקי, מנהל המערך הנוירולוגי ברמב"ם. הוא מציין שיפורים משמעותיים באבחנות ומגוון רחב של טיפולים אפשריים למחלות כמו אפילפסיה וטרשת נפוצה, ובשנתיים האחרונות אפילו לאלצהיימר – טיפולים שלא רק מקילים על תסמיני המחלה, אלא ממש משנים את מהלכה ותוקפים את המנגנון שבבסיסה. "קשה להפריז בחשיבות העניין, בפרט מול שכיחות המחלות הללו שהולכת ועולה".
נושא האבחנות עבר כמה וכמה תהפוכות, מרגישות חסרת תקדים של מכשירי ה-MRI ועד בדיקת דם לאבחון מוקדם של אלצהיימר, שקיבלה לא מכבר את אישור ה-FDA וטוענת לדיוק של 90%. פרופ' ירניצקי מתאר שתי מגמות, לכאורה מנוגדות אך משתלבות היטב: צורך גובר בהתמחות בתתי נישות, בצד שילוב גישות במצבים מורכבים, במיוחד כשלא מושגת תגובה לתרופות בקווי הטיפול הראשוניים בקהילה. דוגמה טובה היא מטופלים עם אפילפסיה עמידה שבאים לרמב"ם לשבוע אשפוז, ובמהלכו נתונים תחת מעקב התנהגותי תוך רישום בו זמני של גלי המוח, בניסיון להתחקות אחר מוקד ההפרעה. לעתים אף מושתלות במוחם אלקטרודות כדי לכלול בתמונה גם את הפעילות החשמלית התוך מוחית. "זה מצריך מיומנות רבה, ומעטים המרכזים בארץ ואפילו בעולם שפועלים ברזולוציה כזאת".
תחום עתיר חדשנות הוא נוירומודולציה (אפנון עצבי) שמאפשר התערבות חיצונית, פולשנית ולא פולשנית, בפעילות העצבית. למשל, גירוי מוחי עמוק (DBS) בהשתלת אלקטרודות בחולי פרקינסון, לשבירת המעגל העצבי ולשיכוך תסמינים. לכאבים שונים ניתן להשתמש כיום בחבישת כובע עם אלקטרודות המכוונות מבחוץ לאזורים הרגישים. גירוי מגנטי דרך סליל חיצוני המשרה יצירת שדה חשמלי במוח משמש להתקפים אפילפטיים, מצבים פסיכיאטריים והפחתת כאבים, עד כדי שינוי במערכת תפיסת הכאב. טכניקה שפותחה ברמב"ם מאפשרת גירוי חשמלי בזרוע לעצירת התקפי מיגרנה, ביעילות – כך מדווחים במאמרים מכל העולם - שלא נופלת מהתרופות המקובלות. לטיפול ברעד ראשוני משתמשים כיום באולטרסאונד ממוקד (FUS) הממקד קרניים רבות למיקום ספציפי במוח, שם מחוממת הרקמה להסבת נזק נקודתי. "מטופלים שלא הצליחו לקרב כוס לפה בלי לשפוך מים יוצאים מטיפול חד-פעמי כזה עם שליטה מלאה".
אם חלק מזה נשמע כמדע בדיוני, פרופ' ירניצקי מבטיח שזו רק ההתחלה. על הפרק: התפתחויות מסעירות בתחום הגנטיקה, בהשתלה של גנים או של חומר נוגד גן פגוע; טיפול בתאי גזע, שעדיין מבטיח גדולות ונצורות; עולם המיקרוביום, חיידקי מעיים שעל פי מחקרים משתתפים באופן פעיל בתהליך הכימי בגוף, וניתן להשתיל חיידקים חדשים שיסלקו את הבעייתיים כדי למגר סימפטומים במצבים שונים; מיפוי רשתות וניתוח דינמי של קשרים מוחיים לפיצוח הפרעות מורכבות כמו אוטיזם, דיכאון ודמנציה; עוד ביומרקרים (בעיקר מולקולות כאלו ואחרות) שישלימו את התמונה הקלינית יספקו ראיית זהב למחלות כמו אלצהיימר ויסייעו בהתוויית הטיפול; וכמובן ה-AI, שיוכל לשקלל נתונים ופקטורים שהקלינאים אפילו לא חשבו עליהם.
"יש לא מעט מחלות מורכבות, מולטי-פקטוריאליות, דוגמת ALS, שברוב המכריע של המקרים לא מזוהה בהן אלמנט גנטי מובהק ויש כנראה מרכיב סביבתי. התחזית היא ורודה. זה לא יקרה מחר בבוקר – מחקרי אלצהיימר למשל אורכים חמש שנים לפחות – אבל אנחנו מתקדמים בקצב חסר תקדים. כבר היום יש לנו סל כלים להתערבות רפואית שבתחילת דרכי במקצוע יכולתי רק לחלום עליו".
לגעת במוח ולהתמודד עם הנפש
חקר המוח לא פוסח על בריאות הנפש ומספק מענים מכיוונים מפתיעים. ד"ר עופר שמגר, בכובעו הכפול כראש המערך הפסיכיאטרי וכמנהל המחלקה הפסיכיאטרית ברמב"ם, מונה אחדים: הפסיכיאטריה, בשיתוף פעולה הדוק עם הנוירולוגיה והנוירוכירורגיה, עושה שימוש נרחב בגרייה מגנטית. קוצב וגאלי (VNS) משמש ברמב"ם כטיפול לדיכאון עמיד. נוירופידבק, אימון בשליטה על פעילות מוחית ספציפית, כאשר המטופל מקבל משוב על מסך דרך EEG לא פולשני, משמש לסיוע במגוון מצבים כגון ADHD ו-PTSD. גישת ה-DBS שהוזכרה קודם, בדרך של השתלת קוצב מוח שניתן לשלוט מבחוץ בעוצמת הפולסים שלו, נמצאה במחקר כיעילה לפרקינסון ולמצבי OCD. וכשכל הנוגעים בדבר יישבו במרכז החדש זה לצד זה, או במרחק לחיצת כפתור במעלית, תהיה לכך משמעות לא מבוטלת.
גם בתחום התרופתי יש פריצות דרך. למשל, טיפול מבוקר בפוסט טראומה תחת השפעת MDMA, תוך עיבוד של הזיכרון באופן שלא התאפשר אחרת (כרגע ברמה מחקרית אך עם עדויות להצלחות יפות, ואולי בעתיד כטיפול שיאושר בסל הבריאות); טיפול בדיכאון עמיד באסקטמין, נגזרת של קטמין, הנצרך בתכשיר (משאף לאף) וחוסם קולטנים לנוירוטרנסמיטר ספציפי במוח; שימוש בחומרים פסיכדליים, שעד לאחרונה נחשבו מוקצים מחמת מיאוס, דוגמת פטריית פסילוסיבין; ומיצוי ודיוק המינון בקנאביס תוך הרחבת השימוש להתוויות נוספות. "הרפואה השתמשה באספירין במשך יותר ממאה שנים בלי להבין את מנגנון הפעולה, עד שהוא פוצח ואִפשר שימוש בנגזרות שלו לקשת של מענים. זה יקרה גם בחומרים האלה".
כדי שיצרניות התרופות תוכלנה לספק מענים חדשים ולשכלל קיימים, הן זקוקות למחקרים קליניים – ואלה זקוקים למקום. "אנחנו חיים היום בצפיפות רבה, הביקוש עולה על מצאי המיטות. המרכז החדש יאפשר יותר ספייס למטופלים אבל גם למחקרים", אומר ד"ר שמגר. באותו הקשר, הודות למרחב הפיזי, הוא מתכנן להקים לראשונה מחלקה סגורה כמענה הולם למי שנזקקים לאשפוז כפוי וסובלים גם מבעיות גופניות מורכבות.
בהקשרי ה-AI, ד"ר שמגר מציג שפע של פתרונות – מסיכום שיחה עם פסיכיאטר לכדי תמצית קוהרנטית וגיבוש תובנות בטכנולוגיית Speech-to-Text, ועד אבחון ראשוני ואפילו טיפולים פסיכולוגיים על טהרת הבינה המלאכותית. "במציאות של מחסור במטפלים, בעולם בכלל ובטח בישראל בתקופה כזאת, במקום להמתין כשנה לקבלת 12 סשנים בקהילה, מתגבשת חלופה מעניינת".
"רפואת המוח עוברת שינוי מהיסוד", מסכם פרופ' הלברטל. "אם בעבר זה נחשב תחום שבו לאחר האבחנה לעתים לא היה מענה טיפולי, היום בטיפול נמרץ מוח אתה נדרש להחליט תוך דקות מה לעשות במטופל עם שבץ – להפנות לדימות? לנסות המסת קרישי דם בטיפול תרופתי? לשאוב אותם בצנתור כפי שעושים בלב? אנחנו רואים אנשים עם נכויות קשות שחזרו לפעילות מלאה, אנחנו סוף סוף מציעים להם פתרונות, וזה רק ילך ויגבר ויואץ. קשה לחשוב על מקצוע בעולם שעבר שינוי דרמטי כל כך, וזה בהחלט מרגש. זו הסיבה שהחלטנו להשקיע כל שנדרש כדי לספק תנאים אופטימליים לחוקרים, למטפלים וכמובן למטופלים שלנו, במטרה לשפר את המענים, להרחיב את סל הכלים ולאפשר החלמה וריפוי ביותר ויותר מצבים כרוניים ומסכני חיים".
בשיתוף הקריה הרפואית רמב"ם
