לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL) היא הלוקמיה השכיחה ביותר בקרב מבוגרים, ובישראל מאובחנים בה כ-550 חולים בשנה. חלק ניכר מהחולים אינם חווים תסמינים ומחלתם מתפתחת לאט לאורך שנים ומתגלה באקראי, בבדיקת דם שגרתית שמעידה על חריגה בספירת הדם.
מדובר במחלה שבה לימפוציטים B לא תקינים – תאי CLL – מתרבים ללא בקרה. בשלבים המתקדמים המחלה מתאפיינת בהצטברות תאי ה-CLL במח העצם, שפוגעת בייצור תאי דם תקינים – לבנים, אדומים וטסיות. בהמשך לכך היא מתאפיינת בתסמינים כגון זיהומים חוזרים, דימומים, אנמיה - ירידה ברמת ההמוגלובין, הגדלה ניכרת של בלוטות לימפה, הטחול או הכבד בשל הצטברות תאי ה-CLL בהם ופגיעה בתפקודם.
מי מהחולים נזקק לטיפול?
כשליש מהחולים לא סובלים מתסמינים ולא זקוקים לטיפול כלל במהלך חייהם; שליש נוסף מחלתם מתקדמת לאט ויזדקקו לטיפול לאחר תקופה ארוכה, אף שנים לאחר האבחנה; וכשליש מהחולים, אלו שמחלתם מתקדמת מהר, זקוקים לטיפול כבר בעת האבחנה או זמן קצר לאחריה.
טיפול בשלב מוקדם של המחלה, כשהחולה ללא סימפטומים, אינו משנה את תוחלת החיים של החולים או את הסיכויים להגיב לטיפול, לכן חולים עם ספירת לימפוציטים גבוהה בלבד ללא סימפטומים או עדות להתקדמות מהירה של המחלה – עלייה מהירה במספר הלימפוציטים, ירידה בהמוגלובין או בטסיות הדם – לא מקבלים טיפול, אלא נמצאים במעקב במסגרתו הם עוברים בדיקות דם ובדיקה תקופתית על ידי המטולוג. הטיפול ניתן רק לחולים במחלה מתקדמת שסובלים מתסמינים מפני שטיפולים הקיימים כיום עשויים לאפשר להם לחיות שנים רבות לצד המחלה.
"CLL היא מחלה כרונית שאין לה ריפוי. עד לפני כעשור היא טופלה בעיקר במשלבי כימותרפיה שגרמו לתופעות לוואי רבות, ולחלק מהחולים שמחלתם התאפיינה בשינויים גנטיים מסוימים לא הועילו", מסבירה ד"ר ריבה פיינמן, רופאה בכירה במערך ההמטולוגי במרכז הרפואי רמב"ם.
"בעשור האחרון נכנסו לשימוש תרופות ביולוגיות חכמות, שפוגעות בצורה יותר ספציפית בתאי ה-CLL מאשר כימותרפיה. הן מכוונות למנגנונים מסוימים שמאפשרים לתאים הללו להתרבות ולשרוד. כך למעשה הן פוגעות בעיקר בתאי ה-CLL בלבד, ולא בתאים הבריאים, מאריכות את חיי החולים ומשפרות את איכותם. התרופות הביולוגיות יעילות מאוד גם עבור חולים שמחלתם מתאפיינת על ידי שינויים גנטיים בתאי המחלה - למשל del17p, חסר בזרוע הקצרה של כרומוזום 17 - אלו שהכימותרפיה לא יעילה כנגדם".
מהם הטיפולים המוצעים לחולי CLL?
"כיום ניתן לבצע בדיקות גנטיות ומולקולריות של תאי ה-CLL ובעזרתן לנבא את מהלכה ולסייע בבחירת הטיפול המתאים ביותר".
סוגי התרופות שניתנים ל-CLL כוללים:
מעכבי BTK - תרופות אלו מעכבות מעבר של אותות מקולטן של לימפוציטים B אל גרעין התא באמצעות עיכוב האנזים BTK. עיכוב זה פוגע בהתרבות ובהישרדות של תאי ה-CLL. הן ניתנות בכדורים למשך כל החיים, כמו טיפול לכל מחלה כרונית אחרת. עם זאת, חלקן עשויות לגרום לתופעות לוואי אצל 10%-15% מהחולים – בעיקר מבוגרים עם תחלואת לב ברקע – הן עלולות לגרום גם להפרעת קצב מסוג פרפור פרוזדורים. במקרים כאלו נדרש ייעוץ קרדיולוג, כשלעתים, במקרה הצורך, הטיפול מוחלף בטיפול מדור חדש מאותה משפחה שנחשב לבטוח יותר או לטיפול ממשפחת תרופות אחרת. ד"ר פיינמן מסבירה: "מעכבי BTK כוללים דור ראשון ושני. לדור השני יש פחות תופעות לוואי מסוכנות ולכן לרוב נבחר בו".
מעכבי BCL-2 - תרופות אלו, שניתנות בכדורים, מעכבות את החלבון BCL-2, שמבוטא ביתר על תאי CLL ומונע את מותם. עיכובו גורם לאפופטוזיס (מוות תאי מתוכנת) של תאי ה-CLL. לעתים התרופה הזאת ניתנת עם עירוי שמכיל נוגדן חד-שבטי נגד החלבון CD20 שמצוי על פני לימפוציטים. קישור הנוגדן לחלבון זה גורם להרס ולמוות של הלימפוציטים הנושאים אותו ומעלה את יעילות הטיפול. "מעכבי BCL-2 יכולים לגרום להשמדת תאי CLL רבים בטווח קצר ולכן הטיפול בהם יכול להיות מוגבל בזמן ולהימשך שנה-שנתיים בלבד", ד"ר פיינמן מספרת.
"בסופו של דבר מעכבי BTK ומעכבי BCL-2 פוגעים במנגנונים החיוניים ביותר לשרידות תאי ה-CLL. קיימת אפשרות טיפול נוספת והיא שילוב של שניהם שניתן ל-15 חודשים. לחולים מסוימים ייתכן שאפשרות זו עדיפה על מתן BCL-2 בלבד", היא מציינת.
כיצד נבחר אופן הטיפול?
"בחירת הטיפול נעשית בהתאם לגיל החולה, מצבו הבריאותי – כגון מחלות רקע ונטילת תרופות קבועות, מאפייני המחלה והעדפות אישיות.
"חולים עם חסר בכרומוזום 17 צריכים טיפול ממושך ולכן לרוב נבחר עבורם במעכבי BTK. אבל אם אין לנו אילוץ גנטי-ביולוגי שמחייב טיפול מסוים, נתייעץ ונחליט עם החולה מה מתאים עבורו", מציינת ד"ר פיינמן. "כך למשל, יש חולים שמעדיפים ליטול כדורים בלבד ולא לקבל עירוי של אנטי CD20 ובמשך חודש להגיע לבית החולים לעתים קרובות למעקב, ויש כאלו שלא מעוניינים ליטול כדורים למשך כל חייהם ומעדיפים טיפול קצר טווח של שנה-שנתיים. במקרים האלו אנחנו מציגים לחולים את המסלול הטיפולי ואת תופעות הלוואי האפשריות ולוקחים החלטה משותפת".
לסיכום, ד"ר פיינמן מוסיפה: "רוב החולים ב-CLL צפויים לחיות חיים ארוכים עם איכות חיים מצוינת. רובם מגיבים היטב לטיפולים החדשים וכך תוחלת חייהם דומה לזו של אנשים בריאים. ואלה שלא מגיבים היטב – מקבלים טיפול אחר. בנוסף, המחקר בתחום הולך ומתקדם. הכימותרפיה יצאה מהמשוואה, יש לנו תרופות ביולוגיות פורצות דרך ונוספות שנכנסות לניסויים קליניים, והיד עוד נטויה".
בשיתוף אסטרהזניקה
