כ-85%-90% ממקרי הניוון המקולרי הגילי הם מהסוג היבש. אצל רוב המטופלים המחלה נעצרת בשלב מוקדם או בינוני ואינה פוגעת משמעותית בחדות הראייה. אצל חלק, בדרך כלל אחרי שנים של מעקב, מתפתחת אטרופיה של השכבות החיצוניות של הרשתית, מצב שנראה בקליניקה כאזורי ניוון המתרחבים בהדרגה בבדיקות שונות. כשהנגע מגיע לאזור מרכז הראייה – הפוביאה – המטופל מאבד יכולת קריאה, זיהוי פנים, ראיית פרטים ויכולת נהיגה.
לקראת העידן שבו אנשים צפויים לחיות עד גיל 90 ואף 100, השאלה כבר אינה רק כמה שנים נחיה, אלא כיצד נשמור על היכולות שמאפשרות חיים עצמאיים לאורך אותן שנים. הראייה היא אחת היכולות המרכזיות לכך, ולכן האטת הידרדרות המחלה הופכת לבעלת משמעות רחבה הרבה מעבר לעין עצמה.
הרטובה והיבשה
בשונה מהצורה הרטובה, שבה יש לנו טיפול כבר שנים רבות – טיפול המאפשר עצירת ההידרדרות ואף שיפור – כאן אנחנו עדיין מדברים על האטת קצב האובדן, לא על שיקומו.
אחד ממסלולי הדלקת בגוף, מערכת המשלים (Complement System) קשור ככל הנראה להתפתחות מחלה זו. כיום יש עדויות לכך שעיכוב פעילות היתר של מערכת המשלים ברשתית עשוי להאט את מות התאים באזור מרכז הראייה.
עד שנת 2023 לא היה לרפואת העיניים מה להציע מעבר למעקב ולנטילת פורמולת AREDS2 –שילוב של ויטמין C, ויטמין E, לוטאין, זאקסנטין, אבץ ונחושת. תוספים אלה נמצאו כמפחיתים את הסיכון למעבר משלב ביניים לשלב מתקדם, אך אינם עוצרים אטרופיה שכבר קיימת. מעבר לכך הסתכם הטיפול בהמלצה להפסקת עישון ובמעקב OCT תקופתי. למטופל שכבר הגיע לאטרופיה לא היה הרבה מה לשמוע מעבר למשפט: "נמשיך לעקוב".
מצב זה השתנה עם אישור שתי תרופות הפועלות נגד מערכת המשלים. שתיהן מעכבות מרכיבים שונים באותה מערכת חיסונית וניתנות כזריקה תוך-עינית אחת לחודש או אחת לחודשיים. לשתי התרופות תוצאה דומה: האטה בקצב גדילת הנגע, שנשמרה גם במעקב ארוך טווח.
הדבר החשוב שכל מטופל צריך להבין לפני תחילת הטיפול הוא שמדובר בתרופות שמאטות אובדן עתידי, ולא מחזירות את הראייה שכבר אבדה. קיים גם פער בין תוצאה אנטומית מוכחת לבין תועלת תפקודית שהמטופל אכן מרגיש בחיי היום יום.
מאטים את הקצב
זו תפיסה חדשה יחסית ברפואת העיניים: גם כאשר לא ניתן להשיב את הראייה שאבדה, עצם היכולת להאט את התקדמות המחלה עשויה להעניק למטופל שנים נוספות של עצמאות, קריאה ותפקוד, יעד בעל חשיבות רבה ככל שתוחלת החיים מתארכת.
לצד הטיפול התרופתי מתרחשת גם קפיצה משמעותית בכלי האבחון. כיום ניתן, באמצעות OCT ואוטופלואורסנציה (FAF) למדוד את קצב התרחבות הנגע בדיוק שלא היה קיים לפני עשור. בנוסף, כלים מבוססי בינה מלאכותית לניתוח תמונות רשתית נמצאים בשלבי הטמעה קליניים ראשוניים, ומטרתם לזהות מראש מי מהמטופלים צפוי להתקדם במהירות ומי יתקדם בקצב איטי יותר.
רפואה מותאמת אישית הופכת כאן מרעיון למציאות: במקום להציע את אותו טיפול לכל המטופלים, ייתכן שבעתיד ניתן יהיה להתאים את ההחלטה על התחלת טיפול בהתאם לסיכון האישי של כל מטופל להתקדמות המחלה.
הדבר חשוב במיוחד כשמדובר בתרופה יקרה הכרוכה בנטל של זריקות חוזרות. יכולת חיזוי טובה יותר תאפשר בעתיד למקד את הטיפול במטופלים שבאמת צפויים להפיק ממנו את התועלת הגדולה ביותר.
הטיפול במחלה ממשיך להתפתח: מעכבי משלים בתצורות שחרור ממושך שיקטינו את תדירות הזריקות, שילובים עם טיפולים המגנים על תאי העצב, וטיפולים גנטיים שיאפשרו ביטוי ממושך של חלבון מעכב משלים בתוך הרשתית עצמה. אם גישות אלה יוכחו כיעילות קלינית, נטל הטיפול עשוי לרדת משמעותית, והאיזון בין התועלת לבין העלות והמאמץ ישתנה.
בישראל התרופות האנטי משלים עדיין אינן כלולות בסל הבריאות, אך נמצאות בתהליכי רישום. מטופל שבוחר לקבל את הטיפול כיום נדרש לממן אותו באופן פרטי.
הסוגיה הזו ממחישה את אחד האתגרים החדשים של עידן אריכות הימים: ככל שנחיה יותר, כך יגדל מספר האנשים שיזדקקו לטיפולים כרוניים שמטרתם אינה ריפוי, אלא שימור תפקוד לאורך שנים. גם מערכות הבריאות יצטרכו להיערך למציאות הזו.
זו אחת מסוגיות המדיניות הראויות לדיון בהקשר של אריכות ימים: אוכלוסייה שתחיה שניים או שלושה עשורים נוספים תגיע בהיקפים גדלים לשלבים מתקדמים של ניוון רשתית גילי, ותידרש להחליט – יחד עם הרופא המטפל – האם נטל טיפול ממושך מצדיק האטה בהתקדמות מחלה שאינה תמיד מורגשת באופן מידי.
עד שיצטברו נתונים ארוכי טווח שיבהירו את מלוא התועלת התפקודית של הטיפולים, המשימה שלנו כרופאים נשארת פשוטה בהגדרתה אך מורכבת ביישומה: גילוי מוקדם, מעקב קפדני ושיחה כנה עם המטופל על מה שהטיפולים הקיימים באמת יכולים להציע – ומה עדיין לא.
פרופ' ענת לבנשטיין היא סמנכ"לית השירות האמבולטורי, מומחית ברשתית, במערך העיניים, ופרופ' עומר טריביצקי הוא מנהל היחידה למחקר וחדשנות במערך העיניים וסגן מנהל המערך, במרכז הרפואי תל אביב
בשיתוף איכילוב
