המדריך המלא למימוש הביטוח הסיעודי שלך

מה חשוב לדעת לפני שמגישים לחברת הביטוח תביעה למימוש פוליסת הסיעוד וכיצד לפעול במקרה שתביעתכם נדחתה? עו"ד גלעד רמתי, מומחה לתביעות ביטוח סיעודי, מסביר ומייעץ

אסף לבנון בשיתוף עו"ד גלעד רמתי
תוכן שיווקי
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
שאטר
צילום: Shutterstock
אסף לבנון בשיתוף עו"ד גלעד רמתי
תוכן שיווקי

אף אחד מאיתנו לא רוצה להגיע למצב בו הוא סיעודי. אם חלילה הגענו אליו - בוודאי עדיף שיהיה כשבידינו ביטוח סיעודי המספק לנו תמיכה כלכלית לתקופה קשה בה איננו יכולים לתפקד עצמאית.

אך העובדה שיש לנו ביטוח אינה מבטיחה שכאשר נגיש את התביעה - היא תאושר אוטומטית. למעשה, ישנן מהמורות שונות שעלולות לסכל את אישורה – כאשר לפי נתוני משרד האוצר כ-40% מתביעות הסיעוד נדחות ע"י חברות הביטוח.

עו"ד גלעד רמתי, המתמחה בתביעות מול חברות ביטוח בנושאי סיעוד, מצביע על שישה "מוקשים" בדרך למימוש הביטוח הסיעודי, בהם עלולים התובעים להיכשל מול חברת הביטוח ומזהיר מפניהם:

1. אי וידוא עמידה בקריטריונים על מצב סיעוד (האם אתם במצב סיעודי)?
לפני שמגישים לחברת הביטוח את מסמכי התביעה יש להבין כיצד מוגדר מצב סיעודי בפוליסה והאם המבוטח עומד בקריטריונים לקבלת הפיצוי.

חולה סיעודי מוגדר כאדם שאיבד את יכולתו לתפקד באופן עצמאי וכתוצאה מכך אינו יכול לבצע בכוחות עצמו 3 מתוך 6 מהפעולות היומיומיות הבסיסיות הנקובות בפוליסה (שהן: מעבר משכיבה לישיבה, לבוש, רחצה, ניידות, אכילה ושליטה על סוגרים). לחילופין, עליו לענות על ההגדרה "תשוש נפש".

רבים מהמבוטחים שוגים לחשוב ששימוש במקל הליכה או הליכון מהווה קריטריון להכרה במצב סיעודי. למעשה, מרבית הפוליסות קובעות שהליכה בסיוע מקל או הליכון אינה מזכה בהכרה במצב כסיעודי. עורך דין שתחום מומחיותו הוא תביעות סיעוד, הבקיא בפסיקה הענפה בתחום הביטוח הסיעודי, בדיני הביטוח ובהנחיות המפקח על הביטוח - ידע כיצד להתמודד עם ההגדרות הנוקשות בפוליסה.

עו"ד גלעד רמתי צילום: ראובן קופיצ'ינסקי

2. להדגים את המצב הרפואי ולא המצב התפקודי
התרכזות בניסיון להוכיח מחלה/מצב רפואי כזה או אחר במקום בקושי התפקודי - עלולה לגרום לדחיית הבקשה, שכן הפוליסה אינה מכסה מחלות, קשות ככל שיהיו, אלא ליקויים בתפקוד בפועל או תשישות נפש. ברוב הפוליסות די בצורך בעזרה בביצוען של 3 פעולות מתוך ה-6 על מנת לקבל 100% מתגמולי הביטוח. הקפידו לצרף לתביעה כל מסמך רפואי התומך בטענה שאתם סיעודיים ומתקשים בביצוע פעולות יומיומיות. העדר מסמכים כאלו עלול להאריך את הליך התביעה ואף לגרום לדחייתה.

3. "ליפול" על החרגה
ייתכן שאתם סיעודיים אך בכל זאת אין לכם כיסוי ביטוחי במסגרת פוליסת הסיעוד, מכיוון שהמקרה שבגינו נכנסתם למצב סיעודי מוחרג בפוליסה, למשל תאונת דרכים או תאונת עבודה. לכן, חשוב לוודא לפני הגשת תביעה שהמקרה שלכם אינו מוחרג בפוליסה ושלא תידחו עקב כך ע"י חברת הביטוח. במידה וגיליתם שהמקרה אכן מוחרג - אין זה אומר שאין מה לעשות בנושא, אך מומלץ שלא לפנות עצמאית לחברת הביטוח ללא ליווי משפטי.

4. המתנה ארוכה מדי טרם הפנייה לחברת הביטוח
לא אחת פונה מבוטח לחברת הביטוח בשיהוי ניכר מהמועד בו הפך לסיעודי. במקרים כאלה חברת הביטוח מחליטה שלא להכיר בתקופה הרטרואקטיבית מיום קרות המצב הסיעודי ולכן מומלץ שלא להשתהות בהגשת התביעה וכן לשים לב מה אתם מציינים בטופס התביעה לגבי התקופה הרטרואקטיבית.

5. התנהגות במהלך הבדיקה
לאחר הגשת התביעה חברת הביטוח שולחת רופא מומחה מטעמה כדי לבדוק את המבוטח. במהלך הבדיקה חשוב להתנהג כפי שנוהגים בשגרה ולא להעצים או להפריז במידת אי היכולת לבצע פעולות יומיומיות.

יש גם להימנע מפעולה הפוכה - ניסיון להוכיח לרופא שאתם מסוגלים לבצע פעולות קשות ללא עזרה (נשמע לא הגיוני, אך פעמים רבות אנו נתקלים במקרים שבהם המבוטחים מתאמצים יתר על המידה להראות למומחה חברת הביטוח שהם עצמאיים למרות שאינם). האדרת המצב התפקודי כאשר לא קיימים מסמכים רפואיים שבכוחם לבסס את הטענות, עלולה לגרום לחברת הביטוח להזמין מעקב אחר המבוטח, מה שעשוי להוביל לדחיית תביעתו. לכן, יש לתמוך את המצב התפקודי/קוגניטיבי במסמכים רפואיים מתאימים.

6. פנייה למימוש הביטוח הסיעודי לאחר פטירת המבוטח
לא אחת מגלים בני המשפחה לאחר פטירת המבוטח שהייתה לו פוליסת סיעוד שכלל לא נוצלה. רבים סבורים בטעות שבמצב דברים כזה הם אינם זכאים לפיצוי. למעשה, יכולים יורשי המנוח להגיש תביעת סיעוד ולתבוע את תגמולי הביטוח גם לאחר שהמבוטח נפטר - עד לתקופת זכאות רטרואקטיבית של שלוש שנים אחורה. זאת בכפוף להגשת מסמכים רפואיים המעידים על מצב רפואי סיעודי בעבר.

לסיכום, פוליסת הסיעוד שלכם, בין אם רכשתם באופן פרטי ובין אם באמצעות קופות החולים, שווה הרבה מאוד כסף. לפני שתפנו לחברת הביטוח לממש אותה, רצוי מאוד לקרוא ולשים לב לדקויות בפוליסה ולדרישות חברת הביטוח.

עו"ד גלעד רמתי הוא מומחה לתביעות ביטוח סיעודי נגד חברות ביטוח ומכהן כסגן יו"ר ועדת הביטוח בלשכת עורכי הדין. בעל תואר BA בביטוח.

ליצירת קשר: 077-9977735 | www.siud-law.co.il

בשיתוף עו"ד גלעד רמתי