נוירואופטלמולוגיה הינה מדע (מכאן הסיומת 'לוגיה') העוסק בהפרעות משולבות מתחום הנוירולוגיה (מכאן התחילית 'נוירו') ותחום רפואת העיניים, האופטלמולוגיה. המומחים בתחום זה מתמחים בהפרעות ראיה שאינן נובעות מאברוני העין עצמה דוגמת הקרנית, העדשה והרשתית, אלא מהפרעות ראיה הנובעות מעצב הראיה אחורנית, דרך מסילות הראיה עד קליפת המח. הנוירואופטלמולוגים מתמחים באבחון וטיפול מצבים הקשורים להפרעה בתנועות העיניים וצניחת עפעפיים כמו גם הפרעות בגודל האישון. לרב מדובר במחלות נוירולוגיות או גידולים מוחיים שאפקט הלחץ שלהם פוגע בשדות הראיה או במהלך של העצבים הקרניאלים האחראיים על תנועת העיניים.
התחום מכיל גם מחלות שונות שפוגעות בעצב הראיה - דלקות בעצב הראיה, הפרעות ואסקולריות הפוגעות באספקת הדם לעצב, גידולים המערבים את העצב או לוחצים עליו, מחלות תורשתיות או חסרים מטבולים (חסר B12 למשל) ואף טראומה לעצב.
"למעשה תפקידו של המומחה בתחום, דומה מעט לעבודתו של בלש. הוא נדרש לאסוף מידע רב לגבי ההיסטוריה הרפואית של המטופל, ואף בני משפחתו, והתרופות שהוא נוטל, לקבל מידע מדויק על הפרעת הראיה והסימפטומים הנלווים לה ולבצע בדיקה מקיפה לא רק של העין עצמה אלא של כל ארובת העין, השרירים המזיזים את גלגל העין, השרירים האחראיים לפתיחת וסגירת העין ואף לעצבים התחושתיים. מעבר לחדות הראיה נלקחים בחשבון גם ראית הצבעים והראיה המרחבית (שדה הראיה)", מסבירה ד"ר עינת קליין, מהיחידה לנוירואופתלמולוגיה, מערך העיניים, המרכז הרפואי תל-אביב.
לדבריה, שני מטופלים שונים יכולים לפנות לרופא ולדווח על אירוע שיתואר בלשונם כ- "אובדן מחצית שדה הראיה שהופיע הבוקר, וחלף". אם נתעמק בפרטים ונקבל מהם מידע מדויק על ההיסטוריה המשפחתית ומחלות הרקע שלהם, על האופן המדויק בו אירע אובדן שדה הראיה, נוכחות תלונות אחרות ומשך האירוע, נוכל בקלות להפריד בין אירוע שמקורו ככל הנראה בסוג של מיגרנה אשר איננו דורש בירור נוסף, לבין אירוע שמקורו בהפרעה ואסקולרית - אירוע איסכמי חולף (TIA), מהקבוצה של שבץ מוחי. אירוע מסוג זה דורש כמובן הפניה דחופה להדמיה מוחית הכוללת CT ו-CTA כמו גם דופלר עורקי צוואר ואקו לב.
כיצד מאבחנים?
"למשל שתי מטופלות בנות 60 אשר יפנו בתיאור דומה של הפרעת ראיה המתבטאת בכפל ראיה מזה כחודש ימים, לסירוגין וללא תלונה נלוות אחרת, רק הבדיקה הנוירואופטלמולוגית המלאה הכוללת את מבנה ארובות העיניים, מנח וחוזק העפעפיים, תנועתיות גלגל העין, יאפשר לנו להגיע לאבחנה כמו דלקת ארובתית הקשורה בבלוטת התריס ומתבטאת בתפיחות שומן ושרירים בארובה לעומת מחלה אוטואימונית של מערכת העצבים הנקראת מיאסטניה".
מה הביא אותך לבחור בתחום התמחות זה על פני יתר ההתמחויות ברפאות עיניים?
"נראה כי אחד הדברים העיקריים שמשכו אותי לתחום הינו כי ברב המקרים אנחנו מאתרים ומטפלים במחלה רב מערכתית ולא במחלה עינית מבודדת. אומנם גם מומחים מתחומים אחרים יכולים לעיתים לאבחן כי למטופל יש בעיה סיסטמית שהביאה לסימנים העיניים, למשל מומחה קרנית המאבחן קרוהנס עקב ממצא אופייני בקרנית, או רופא רשתית המאבחן סכרת, או אפילו לוקמיה, עקב תבנית דימומים אופיינית ברשתית. אך נוירואופטלמולוג כמעט תמיד יאבחן מחלה או בעיה שמערבת מערכות נוספות בגוף ולא את העין בלבד; דלקת בעצב הראיה שנגרמה מטרשת נפוצה, אוטם של עצב הראיה שנובע מהפרעות בלחץ הדם או מדום נשימה בשינה, בצקת של ראש העצב משנית ללימפומה של מערכת העצבים ועוד".
האם אתם מומחים גם לכאבי ראש?
"אנחנו לא נוירולוגים בהכשרתנו, אך לעתים מאבחנים מצבים שונים של כאבי ראש ופנים, לדוגמה כאב ראש מקבצי (cluster) או טריג'מינל נוירואלגיה, כאב הנובע מתשדורת לא תקינה של העצב הקרניאלי החמישי האחראי על התחושה בקרקפת הקדמית ובפנים. כאבי הראש העיקרים שאנחנו מאבחנים ומטפלים בהם, הם אלו הנובעים מיתר לחץ תוך גולגלתי. מטופל הסובל מלחץ תוך גולגלתי מוגבר, יסבול לרב מכאבי ראש ממושכים וקבועים, המחמירים בשכיבה ונלווים להם לעיתים סימפטומים נוספים כטינטון או הפרעות ראיה חולפות. הסכנה העיקרית במצב זה הינה בצקת בעצבי הראיה המתרחשת משנית לבצקת המוחית. בצקת של עצב הראיה עלולה לגרום לפגיעה קבועה בראיה אם אינה מאובחנת ומטופלת בזמן. רופא העיניים במקרה זה יזהה את הבצקת, מתוך שיחה עם המטופל ובדיקת העיניים יבין כי מדובר ככל הנראה בבעיה משנית ללחץ תוך מוחי מוגבר ולא משנית לבעיה עינית (גם דלקות עיניות או הפרעות בזרימות דם לעין יכולות לגרום לבצקת של עצב הראיה) ויפנה בדחיפות להדמיה מוחית. בהמשך, כאשר נשלול תהליך תופס מקום, נתחיל במהירות טיפול תרופתי להורדת הלחץ ונשלים בירור לגורמים אחרים היכולים להוביל לעלית הלחץ במערכת העצבים המרכזית".
מהם הסימנים בגינם אדם צריך לפנות לנוירואפטלמולוג?
"בכל הפרעת ראיה חדשה שהופיעה בפתאומית, בין אם טשטוש בראיה או כפל ראיה, מומלץ לגשת בדחיפות לבדיקת רופא עיניים. רופאי העיניים הראשוניים ידעו לקחת את פרטי ההיסטוריה הרפואית ולבדוק את המטופל. על פי הממצאים יאבחנו אם הגורם לבעיה הינו ממקור עיני או משנית לבעיה נוירולוגית/חשד לבעיה סיסטמית, ויפנו את המטופל להמשך הטיפול והבירור הדרושים לפי דחיפות", מסכמת ד"ר קליין.
הקשר בין הראיה למחלה המטולוגית // סיפורו של ד"ר זהר משה
לפני כחמש שנים חשתי שינוי מוזר בכושר הראיה מימין. פניתי לרופא עיניים ראשון אשר לא מצא הסבר. כעבור עוד מספר בדיקות שבוצעו על ידי רופאים נוספים, הוסבר לי כי יש בצקת של ראש עצב הראיה, וסביר ביותר כי מדובר בממצא משנית להפרעה באספקת הדם לעצב (AION). מאחר והרופא לא היה בטוח באבחנה הוא ביקש את עזרתה של קולגה, נוירואופטלמולוגית, ד"ר עינת קליין. בתום בדיקתה היא סברה כי מראה עצב הראיה מתאים יותר להסננה של ראש העצב ולא להפרעה ואסקולרית. אושפזתי במחלקת העיניים, בוצעה הדמיה של המח והארובות ונלקחו בדיקות דם. הממצאים כיוונו למחלה לימפופרולפרטיבית, של שורות הדם. אמנם הייתי מספר שנים במעקב המטולוגי עם אבחנה של לימפומה, אך ההמטולוג המטפל שלי טען כי המחלה אינדולנטית (רדומה). במהלך המעקב גם עצב הראיה השני נהיה בצקתי והופיעו הפרעות ראיה בעין זו. צוות הנוירואפטלמולגים בבית החולים איכילוב התעקש וביקש לבצע בדיקות נוספות כניקור מותני וpet CT- ורק בזכות התעקשותם, נקבע בסופו של דבר כי יש קשר ממשי בין המחלה ההמטולוגית לבין הפגיעה בעצבי הראיה. על בסיס האבחנה קיבלתי טיפול תרופתי מתאים והראיה השתפרה. מאז אני במעקב משולב של רופאת העיניים וההמטלוגים.
ד"ר עינת קליין היא אחראית היחידה לנוירואופתלמולוגיה, מערך העיניים, המרכז הרפואי תל-אביב
