מי שהיה סבור עד היום שרפואת המוח ורפואת הנפש הם תחומים נפרדים לחלוטין, הרי שהרציונל העומד בבסיסו של מרכז המוח במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, מוכיח אחרת.
"אין באמת רפואת נפש ורפואת מוח. אלה לא תחומים נפרדים, אלא מודלים אחרים שבהם מסתכלים על אותו איבר או על אותה מערכת. אבל אין באמת קו שמפריד את המקום של בעיה נפשית ובעיה מוחית, וההחלטה מי מטפל במה בנויה על מסורות ותפיסות של פעם. אבל הפסיכיאטרים הופכים יותר ביולוגיים, ומשתמשים יותר בתרופות, שבסוף משפיעות על תהליכים ביוכימיים במוח", מסביר פרופ' גל איפרגן, נוירולוג, מנהל המחלקה הנוירולוגית ויו"ר החטיבה לרפואת המוח בסורוקה.
אם כך הטיפול מחייב כלים שבאים מארגז הכלים גם של הנוירולוג וגם של הפסיכיאטר?
"בדיוק כך, ומחייבים הרבה מאד ממשקי עבודה. הנה לדוגמה, אנשים שמציגים סימפטומים נוירולוגיים לחלוטין כמו פרכוסים והתקפים אפילפטיים, אבל לא רואים פעילות אפילפטית במוח. למצבים האלה יש שורשים שניתן להסביר טוב יותר במודל שמדבר על נפש, ואז אנחנו צריכים כלים שלקוחים מעולם הפסיכיאטריה, כדי לטפל בתופעה שכלפי חוץ נראית נוירולוגית לכאורה. וזה לא הכל, ניתוחים נכנסים למקומות שבהם עד עכשיו היו רק טיפולים תרופתיים, והפוך. כך שהשילוב של מקצועות כמו נוירולוגיה, נוירוכירורגיה, פסיכיאטריה ושיקום, יחד כחטיבה אחת נותן לנו ערך מוסף. כך אנחנו רואים את העולם וכך אנחנו מטפלים".
מה תוכל לומר על תחלואת המוח בעולם המערבי?
"בעולם המערבי, כמו גם בישראל, תחלואת המוח היא בעצם התחלואה הכי נפוצה. אבל יש לה יחסי ציבור רעים מאד. היא גורמת לפגיעות, לאו דווקא בשנות חיים, אבל באיכות חיים וביכולת תפקוד, יותר מכל מחלה אחרת, יותר מסרטן, וממחלות לב. תחלואת המוח היא גורם מוביל בתמותה וככל שבוחנים במדינות עשירות יותר, מבחינים בכך יותר, שכן במדינות עולם שלישי אנשים מתים ממחלות זיהומיות, ולא מגיעים לסבול מתחלואת מוח".
ומה עשתה הקורונה למוח?
"אנחנו כבר רואים שאנשים שחלו בקורונה, אפילו לא קשה, סובלים מסימפטומים מוחיים שבאים לידי ביטוי אחרי שהחלימו: הפרעות שינה, הפרעות קוגניטיביות, כאבים בכל מיני חלקים של הגוף, תופעות נפשיות שקשורות לחרדה, לטראומה של הבידוד, ולתחושות האשמה שאולי הדביקו אחרים. אצל אנשים שסובלים מבעיות נשימתיות אנחנו רואים סימפטומים מוחיים. אין ספק שעוד נצטרך ללמוד ולטפל בתופעות האלה בעתיד", מסכם פרופ' איפרגן.
הפן הנוירופסיכיאטרי
בעידן החדש בו הטיפול הרב-תחומי תופס מקום, מציעה המרפאה הנוירו־פסיכיאטרית במרכז המוח בסורוקה, שירות לטיפול במצבים שבהם קיימת פגיעה במערכת העצבים המרכזית, בעיקר פגיעה מוחית, שגוררת אחריה תחלואה נפשית, קוגניטיבית והפרעות אישיותיות גם יחד. הדבר יכול להיות כתוצאה מחבלה, חולים לאחר אירוע מוחי, חולים לאחר התערבויות ניתוחיות מוחיות ומחלות נוספות של מערכת העצבים.
ד"ר הדר שלו, פסיכיאטר מומחה ומנהל היחידה לטיפול יום והמרפאה הנוירו-פסיכיאטרית, מספר כי המטופלים המגיעים למרפאה מנותבים בשתי דרכים מקבילות והפוכות: מטופלים לאחר שעברו ניתוח להסרת גידול, או כאלה שעברו אירועי שבץ, דימומים או זעזוע מוח. מגיעים גם כאלה שסובלים מתחלואה מתמשכת של אפילפסיה, טרשת נפוצה, פרקינסון וכדומה. הקבוצה האחרת של המטופלים, מופנית לאחר שאובחנו אצלם שינויים התנהגותיים, אישיותיים או מוטוריים, ומתברר שהם סובלים מפגיעה מוחית כלשהי.
"אדם המגלה פתאום אימפולסיביות, עצבנות רבה, מתרגז בקלות, מבזבז כספים, מגלה חוסר יכולת לווסת תגובות רגשיות, או מפגין שינויים בהתנהגות המינית, מופנה אלינו ולאחר שאנו עושים בירור מתברר שיש לו גידול מוחי", מסביר ד"ר שלו. "במקרים אחרים אנו מבררים האם יש פרכוסים שלא שמו לב אליהם".
מהי חשיבות האבחון והטיפול?
"החשיבות כפולה: פעם אחת משום שהמצב עשוי להחמיר ללא טיפול, שכן התחלואה המוחית נמשכת ומתקדמת. פעם שנייה משום שאלה הסובלים מאותן הפרעות מקבעים דפוסי התנהגות וחשיבה שפוגעים בתפקודם, במערכות היחסים שלהם, במוניטין המקצועי שלהם, ביחסים המשפחתיים, החברתיים והתעסוקתיים, וקשה להם לצאת מהם. כאשר מפתחים דיכאון לאורך זמן קשה להיחלץ ממנו".
מי מפנה את המטופלים הרופא או המשפחה?
"בחלק מהמקרים המשפחה ובחלק אחר הרופא. זה יכול להיות רופא המשפחה, או גורם רפואי מתוך הצוות הרפואי, שטיפל במטופל בניתוח מוחי וההפניה היא אוטומטית. במקרה של ניתוח מוחי הרי כבר פועל אצלנו ב'סורוקה' צוות רב-תחומי והרופאים בו אמונים על שיתוף פעולה הדוק ומלא שמשלב בין נוירולוגיה, פסיכיאטריה ושיקום, כך שהטיפול אצלנו במרפאה הוא בעצם המשכו של הטיפול שכבר החל. יש כאן שילוב של היבטים קוגניטיביים, פיזיולוגיים ונפשיים וזה גם מה שיוצר את האתגר המקצועי המיוחד בעבודה שלנו".
כיצד מתבצע הטיפול?
"צריך לזכור שכל אחד מגיב אחרת וכל מערכת מוחית מתנהגת באופן שונה. אנחנו מבצעים אבחון כולל, שנועד לתת לנו תמונה מי היה האדם לפני שהפגיעה המוחית או הניתוח התרחשו, ומהן ההשלכות של הפגיעה. האם הוא דיכאוני, חרדתי, פסיכוטי או שהוא סובל מהפרעות התנהגותיות וקוגניטיביות, ועד כמה תפקודי החשיבה שלו נפגעו - ריכוז, שפה, תכנון וארגון, חלוקת קשב. הצוות המטפל הוא רב-תחומי וכולל פסיכיאטר, פסיכולוג שיקומי, נוירו-פסיכיאטר, עובד סוציאלי ולעיתים אף מרפא בעיסוק. יש כאן שילוב רב-תחומי מרתק. הבדיקה נעשית באמצעות שילוב של ראיון קליני ובדיקה פסיכיאטרית ובמידת הצורך מבצעים תהליך אבחון מקיף יותר. אבחון כזה כולל מבחנים ושאלונים, כולל הטלת מטלות על המטופל. בסוף מתקבל פאזל שלם של בדיקות, שנועדו לבחון מיומנויות וליקויים ולתת למטפלים תשתית להכנת תוכנית טיפולית-שיקומית".
למה הכוונה בטיפול שיקומי למוח? הרי פגיעה מוחית היא בלתי הפיכה.
"לתקן ולשקם את מה שניתן ומה שלא ניתן - לגייס מיומנויות שנשמרו ויפצו על אלה שנפגעו. אם אדם שיד ימין שלו נפגעה והוא היה ימני, אנחנו נלמד אותו להשתמש ביד שמאל לצורך כתיבה. כך גם במיומנויות קוגניטיביות או ויסות התנהגותי. נלמד אותו להשתמש בעזרים לפצות על תפקודי שפה. לגבי טיפול בהפרעות נפשיות, שהן תולדה של פגיעה מוחית, כמו דיכאון, ניתן טיפול תרופתי בשילוב עם טיפול פסיכולוגי ופסיכו-תרפויטי או אפילו גרייה מגנטית, אם צריך, להפעלת אזורים ספציפיים של המוח, טיפול שהוא מוכר ומקובל ואפילו מופיע בסל התרופות".
מהם אחוזי ההצלחה?
"אחוזי ההצלחה טובים וגבוהים. עם זאת, חשוב להבין כיצד מגדירים 'הצלחה'. אם יש אזור שנפגע, בדרך כלל מדובר בתהליך בלתי הפיך. נפעל להקטין את סבלו של האדם ואחר כך לטפל בסימפטומים, כמו דיכאון, חרדה או הפרעת חשיבה. אם משככים את הכאב ומגיעים לשיפור תפקודים קוגניטיביים, וכמובן מחזירים לחולה את יכולת התפקודים האישיים - משפחתיים, חברתיים, תעסוקתיים - אז זו הצלחה, ללא ספק".
שומרים על ערות
אחד החידושים המשמעותיים של השנים האחרונות בניתוחי מוח הוא ניתוח להסרת גידול מוחי בערות מלאה. ד"ר עמית עזריאל, רופא בכיר במחלקה לנוירוכירורגיה בסורוקה, התמחה באוסטרליה בתחום הנוירו-אונקולוגיה והביא לנגב את המומחיות המיוחדת של ניתוחי מוח בערות מלאה.
מה המטרה של ניתוח הסרת גידול בערות מלאה?
"מכיוון שהיקף הכריתה של הגידול הוא קריטי, המטרה היא להשיג כריתה מרבית אך גם בטוחה. כלומר, ללא פגיעה והחמרה במצב הקיים וללא פגיעה חדשה. היכולת להשיג זאת מגיעה לשיא כשהמטופל ער ואפשר לבקש ממנו לבצע פעולות מסוימות ואז מוודאים שלא גורמים להחמרה או לנזק נוירולוגי חדש".
תאר את מהלך הניתוח.
"הניתוח מתחיל בשלב קצר יחסית של הרדמה כללית, במהלכו חושפים את רקמת המוח. בשלב הבא מפסיקים את ההרדמה, המטופל מתעורר ואז מתחיל בעצם חלקו העיקרי של הניתוח. טרם התחלת כריתת הגידול מבוצע מיפוי יסודי של קליפת המוח בכדי לאתר את האזורים הפונקציונליים העיקריים מבחינת שפה ותפקוד מוטורי ותחושתי, על מנת לקבוע את נתיב הכריתה הבטוח ביותר. במהלך כריתת הגידול אנו משוחחים עם המטופל ומבקשים ממנו לבצע מטלות פשוטות ומורכבות על מנת לוודא שלא נגרמת החמרה במצבו הנוירולוגי. למעשה אפשר לומר שאנחנו עוקבים מקרוב אחר תפקוד המוח בזמן אמת בכדי לדעת היכן לעצור".
נתעכב על צירוף המילים "יודעים היכן לעצור". הרי אם זיהיתם פגיעה היא כבר נעשתה והיא בלתי הפיכה, הלא כן?
"לא בהכרח. על פי רוב מדובר בפגיעה זמנית. אנו יודעים לזהות באופן מהיר את תחילת הפגיעה וברוב המקרים היא תחלוף תוך זמן קצר - כבר בחדר ההתאוששות, או תוך מספר ימים. החולה מודע לכך עוד לפני הניתוח והדבר נעשה בהסכמתו".
החדשנות כאן היא טכנולוגית או טיפולית?
"החדשנות כאן היא בשיתוף הפעולה הרב-תחומי והרב-צוותי בין מומחים מכמה דיסציפלינות: נוירו-פסיכולוגיה, נוירו-פסיכיאטריה, נוירו-פיזיולוגיה, הרדמה וסיעוד וכמובן שיתוף הפעולה עם המטופל עצמו, תוך שימוש בטכנולוגיות מתקדמות. הצוות הרפואי הרב-תחומי מסוגל לעקוב קלינית ומקרוב בזמן הניתוח אחרי התפקודים המשמעותיים של המטופל וזה קריטי להשגת המטרה - כריתה מקסימלית של הגידול המוחי ללא פגיעה בתפקוד המוחי".
שיתוף הפעולה עם המטופל, מדוע הוא חשוב?
"קודם כל צריך להבהיר שכל המהלך נתפר למידות המטופל. זהו כלל שמנחה אותנו לגבי הטיפול כולו - לבצע אותו תוך שיתוף פעולה מלא של המטופל, כי זה מגביר את אפקטיביות הטיפול. בשלב ראשון אנו מבצעים הערכה קדם-ניתוחית פסיכיאטרית ונוירו-פסיכולוגית מקיפה, כדי לוודא את המוכנות הנפשית של המנותח ולמנוע חרדה. זה לא מתאים לכל אחד. נעשית גם הערכה קוגניטיבית כדי 'לתפור' לו תוכנית טיפולית מלאה, כולל הבדיקה התוך-ניתוחית וההחלמה. חשוב לנו להבין לפני הניתוח מהי רמת התפקוד ההתחלתית, כדי לוודא בזמן הניתוח שלא נגרמת פגיעה יחסית לנקודת הפתיחה. במובן הזה אנו יורדים לרזולוציות מאוד עדינות של יכולות חישוב, קריאה, דיבור וכדומה, שלא מבוצעות בשיחה רגילה. היופי בכל הענין בא לידי ביטוי בשיתוף הפעולה ההדוק של הצוות. בנינו צוות רב-תחומי מסור, שמכיר היטב את התחום, וכל החברים בו ממוקדים בשיתוף פעולה אחד עם השני. שיתוף הפעולה הזה הוא קריטי".
ישנם נתונים שמצביעים על הצלחת הפרוצדורה?
"בעולם ובארץ מוצגות תוצאות טובות אודות היקף הכריתה והארכת תוחלת החיים של מטופלים המאובחנים עם גידולים מוחיים ראשוניים".
טיפול רפואי ברמה בינלאומית
"אנו מאפשרים כיום למטופלים תושבי האזור לבצע את הניתוח במקום מגוריהם ובתוך הקהילה שלהם. אני יכול לומר בביטחון שאיכות הטיפול בתחום הנוירוכירורגיה בישראל, ובכלל זה סורוקה, משתווה לחלוטין לזו המוכרת בעולם המערבי".
