נער בן 13 שסבל מבעיה בליבו הוכנס לחדר ניתוח, הושכב על שולחן הניתוחים, כשלצדו שכב אביו. שניהם הורדמו. ליבו של האב חובר בעזרת צינורות לגופו של הילד, דמו של האב (זהה לסוג הדם של בנו), זרם לגוף הילד וכך נוצרת סירקולציה אנושית, שאפשרה למנתח להפסיק את פעולת ליבו של הילד ולנתח אותו. לא מדובר בסצנה בדיונית, אלא במראות שהתרחשו בתחילת שנות ה-50 של המאה ה-20.
כך בדיוק ביצע פרופ' Walton Lillehei את ניתוח הלב הפתוח הראשון, בבית חולים במינסוטה. הניתוח הצליח והמום בלב תוקן, אך בחלוף ימים אחדים הנער נפטר בשל זיהום בריאותיו. בהמשך ביצע הכירורג עוד עשרות ניתוחים כאלה, ולמרות שחלק מהניתוחים הצליחו, זכה ללא מעט ביקורת מעמיתיו לנוכח הסיכון של הורה וילד במהלך הניתוח.
ב-6 במאי 1953, התרחש המהפך הגדול שמשפיע על ניתוחי הלב גם 7 עשורים אחרי. היה זה ד"ר John Heysham Gibbon שפיתח את מכונת לב-ריאה באוניברסיטאות הרווארד ופנסילבניה. כעשור קודם לכן, כשהיה בתורנות כמומחה צעיר בבית חולים בפנסילבניה, טיפל בצעירה בת 30 שסבלה מתסחיף ריאתי לאחר ניתוח להסרת כיס מרה. במשך כל הלילה שהה ד"ר Gibbon לצידה, אך לקראת הבוקר הצעירה נפטרה. מותה של הצעירה בלי שיכול היה לעזור לה ולהצילה, גרם לרופא הצעיר תסכול רב. הוא הבין שאם הייתה מצויה מכונה שתפקידה לשאוב את הדם הוורידי של הצעירה, לחמצן אותו ולהחזירו למערכת העורקים שלה, חייה היו ניצלים. תסכולו מהמקרה הביא אותו להתחיל לחשוב ולפתח את המכונה החסרה. תחילה ביצע ניסויים על חתולים, חבר לחברת IBM עד שפיתח את מכונת לב-ריאה הראשונה בעולם.
כאמור, ב-1953 ביצע ד"ר Gibbon את ניתוח הלב הפתוח הראשון עם מכונת לב—ריאה, בצעיר בן 18 שסבל מפגם במחיצה הבינפרוזדורית בלב. הניתוח הצליח, הצעיר שרד וחי 3 עשורים נוספים.
"העיקרון המפעיל את מכונת לב-ריאה הוא שדם ורידי מוסת מהלב והריאות אל מחמצן, שבו מתבצע תהליך של חמצון דם, ולאחר מכן מוחזר הדם אל הגוף לאבי העורקים, כל זאת בלי שהדם יעבור דרך הלב והריאות. לכן מכונת לב-ריאה היא מרכיב חיוני בניתוחי לב פתוח. במהלך הניתוח, הלב משותק על ידי תרופות ונותר ללא דם, כך שלרשות המנתח עומדים התנאים הטובים ביותר לתיקון הכירורגי הנדרש. מפעיל מכונת לב-ריאה, המכונה פמפיסט (מלשון pump), משתמש במכונה כדי לשמור על זרימת דם לרקמות הגוף ולווסת את רמות החמצן והפחמן הדו חמצני בדם", מסביר פרופ' אהוד רענני, מומחה בכירורגיית לב חזה ומנהל מרכז הלב במרכז הרפואי שיבא.
מאז המצאתה, שוכללה מכונת לב-ריאה והיא מצוידת במערכות בקרה, צנרות ופילטרים משוכללים, ומאפשרת לבצע ניתוחים יותר מורכבים, עם אחוז סיבוכים מינימלי למטופל.
דימויה של מכונת לב-ריאה בציבור, מרתיע ומפחיד.
"נכון, אבל בניגוד לתדמיתה בקרב הציבור כאילו היא הופכת את ניתוח הלב למורכב יותר, בפועל מכונת לב-ריאה הופכת את הניתוח לבטוח יותר ולא מסוכן. כיום בניתוחי לב שאינם דחופים, אנחנו מדברים על 1% תמותה בלבד. הרבה מאד בזכות מכונת לב-ריאה שהפכה לבטוחה, נגישה ונוחה לשימוש. לאמיתו של דבר כמעט אין דרך אחרת לבצע ניתוח לב פתוח בלי החיבור למכונת לב-ריאה", מציין פרופ' רענני.
ב-2 העשורים האחרונים, נודעת חשיבות רבה גם למכונת האקמו – אחותה הצעירה של מכונת לב-ריאה, אשר פותחה בהשראתה.
"מכשיר האקמו, הוא למעשה סוג של מכונת לב—ריאה שניתן להשתמש בה לאורך זמן ממושך יותר, ולא רק ל-4-5 שעות במהלך הניתוח. פגשנו את יתרונותיו של המכשיר בתקופת מגפת הקורונה, עם חולים שלא ניתן היה לטפל בהם בהנשמה ולכן חוברו למכשיר האקמו. בישראל היו כ-400 חולים שחוברו לאקמו בקורונה", מספר פרופ' רענני.
מגמה נוספת בתחום ניתוחי הלב, שמתפתחת בעולם המערבי ובמרכזים רפואיים מובילים בישראל, היא ניתוחי לב בגישה זעיר פולשנית.
"בניתוחים זעיר פולשניים, שכללנו את הדרך בה אנחנו משתמשים במכונת לב-ריאה. במקום לחבר אותה דרך בית החזה לעליה הימנית, אנחנו מחברים אותה דרך ורידים ועורקים במפשעה, וכך מתאפשר לפתוח את בית החזה בחתך קטן ולבצע דרכו בעזרת מצלמה ניתוחים מורכבים לתיקון והחלפת מסתמים בלב", מסביר פרופ' רענני.
ולאן מכאן?
"לנוכח העובדה שהתערבות צינתורית חוסכת בחלק מהמקרים את הצורך בניתוחי לב פתוחים, להערכתי מכונת לב-ריאה תישאר בעתיד לניתוחי לב מורכבים שלא ניתן לבצעם בצנתור. לעומת זאת תפקידו של האקמו מתפתח, וניתן כיום לחבר לאקמו אנשים באי ספיקת לב מתקדמת למשך מספר חודשים, בעת שהם ממתינים להשתלת לב למשל. מכשירי האקמו הופכים קטנים יותר, כך שהמטופל המחובר אליהם יכול אפילו לרדת מהמיטה ולהלך איתם", קובע פרופ' רענני.
עם או בלי מכונת לב-ריאה
פרופ' ינאי בן גל, מנהל מחלקת ניתוחי לב במרכז הרפואי איכילוב-ת"א, מציין כי החיבור למכונת לב-ריאה נדרש אמנם ברוב ניתוחי הלב, אבל יש גם מקרים אחרים.
"ניתוחי לב זעיר פולשניים בהם מתבצעים תיקונים והחלפות מסתמים ללא פתיחת עצם החזה אלא בחתך קטן במרווח שבין הצלעות, מחייבים מפרט פעילות ייחודי וטכניקה מורכבת של הפעלת מכונת לב-ריאה. במקביל, כאשר מדובר בניתוחי מעקפים זעיר פולשניים, מתייתר לעיתים לחלוטין הצורך בחיבור המטופל למכונת לב-ריאה והניתוח מתבצע על לב פועם תוך שצוות הפמפיסטים ניצב היכון לכל תרחיש שיחייב 'עלייה' על המכונה", מסביר פרופ' בן גל.
כיצד מתבצע ניתוח מעקפים על לב פועם וללא שימוש במכונת לב-ריאה? מה ייחודו?
"כאשר מוחלט על ביצוע ניתוח מעקפים זעיר פולשני הוא יבוצע ללא פתיחת עצם החזה אלא דרך המרווח הבין צלעי הרביעי משמאל, ובמהלכו יושתל מעקף טבעי אחד לעורק הקדמי היורד, שהוא העורק החשוב והמשמעותי מבין עורקי הלב. במידה ויש צורך בפתיחת כלי דם נוסף, הדבר מתבצע בדרך כלל בצנתור משלים. לעיתים יש אף אפשרות לבצע ניתוח זה תוך השתלה של מספר מעקפים ולא מעקף בודד ובכך לייתר לחלוטין את הצנתור המשלים. ניתוח מעקפים זעיר פולשני כזה, עם מספר מעקפים קרוי בלעז multi vessel MIDCAB והוא אחד התחומים המייחדים את המרכז הרפואי איכילוב. הניתוח מתבצע בחתך קטן בצדו השמאלי של בית החזה, בדרך כלל ללא שימוש במכונת לב -ריאה ועליו להיות מותאם למצבו הרפואי של המטופל. ניתוח שכזה יתבצע רק אם יוחלט על ידי הצוות הרפואי שביצועו יאפשר למטופל יתרון רפואי ממשי תוך הבהרת החסרונות והיתרונות בכל גישה ניתוחית שתיבחר", מדגיש פרופ' בן גל.
ביצוע ניתוח מעקפים ללא חיבור למכונת לב-ריאה, אינו מסוכן?
"מכונת לב-ריאה היא מכונה מתקדמת ומשוכללת, עם רמת בטיחות כמעט אבסולוטית. ניתן לדמות אותה למטוסי הנוסעים המודרניים שמובילים עשרות מיליוני אנשים ברחבי העולם כל חודש, תוך שאנו שומעים על תאונות או בעיות בטיחות רק לעיתים נדירות ביותר. מכונת הלב ראה היא זו המאפשרת לנו לתקן ולהחליף את מסתמי הלב ואבי העורקים, לסגור מחיצות פגומות בין חללי הלב ולהסיר גידולים תוך לבביים. עם זאת לעיתים במקרים מסוימים אנו מעדיפים לבצע את הניתוח ללא סיוע של מכונת לב-ריאה, בשל מגוון שיקולים מקצועיים כגון אבי עורקים מסויד המהווה גורם סיכון לתסחיפים בעת הכנסת הצנרת לתוכו, תפקוד לבבי או כלייתי ירוד מאוד, ניתוחים זעיר פולשניים ועוד מגוון תרחישים. כאשר אנו בוחרים בדרך פעולה זו, עם ההתוויות המתאימות ועם צוות מיומן, הניתוח בטוח לחלוטין, אך כמובן שאין שום גישה ניתוחית שבאמצעותה ניתן לאפס את הסיכון באופן מוחלט".
מה להערכתך יעלה בגורלה של מכונת לב-ריאה בשנים הבאות?
"מכונת לב-ריאה תמשיך להשתכלל ולהתמזער ותהפוך לבטוחה אף יותר מכפי שהיא היום, תוך הקטנת הסיכונים אליהם נחשפים המטופלים בניתוחי לב מאוד סבוכים וממושכים. סיבוכים כגון שפעול מוגבר של מנגנוני דלקת, פגיעה במנגנוני קרישת הדם והצטברות תוצרים לא רצויים בזרם הדם כשברי תאים, חלבונים שונים ואוקסידנטים הפוגעים בממברנות התאים יסוננו טוב יותר או כלל לא ייכנסו למחזור הדם. בנוסף, נראה המשך מזעור ושיפור של מכשירי האקמו ועוד מערכות לסירקולציה חוץ גופית שהן תולדה של מכונת לב—ריאה, ועזרתן ניתן לשפר משמעותית את יכולות שימור האיברים המיועדים להשתלה".
עולה על כל דמיון
פרופ' גיל בולוטין, העומד בראש מחלקת ניתוחי הלב מרכז הרפואי רמב"ם, נזכר בניתוחי הלב בהם השתתף כמתמחה צעיר, לפני כ-3 עשורים.
"ניתוחי הלב נראו אז דומים לכאורה, ועדיין הסכנה והסיכוי שחולה ייפגע או ימות בניתוח היו לא קטנים. אני זוכר מקרים בהם לצערנו חולים לא יצאו מחדר הניתוח. השתדלנו לא לנתח חולים מבוגרים מעל גיל 80-75. בנוסף, חולים עם תפקוד לב ירוד לא נותחו כי ככל שזמן החיבור למכונת לב-ריאה עולה, נוצרת פגיעה זמנית בלב. אצל חולה כזה שמגיע לניתוח עם תפקוד לב ירוד, היה קיים סיכון שהלב לא יוכל לחזור לתפקוד. אין ספק שבעבר ניתוח לחולים קשים היה הרפתקה שאנחנו הרופאים לא ידענו כיצד היא תיגמר", מסביר פרופ' בולוטין. אלא שבזכות תהליכים ושינויים קטנים שהתרחשו כל העת וכללו שיפורים במכונת לב-ריאה, ניתוחי הלב "ההירואיים" הפכו בטוחים יותר.
לצד התפנית הגדולה הזו שהתרחשה ב-3 העשורים האחרונים, ולנוכח הפיכתה של ישראל למעצמת סטארטאפ מובילה, נטמעו ברפואה פיתוחים וחידושים בתחומי הקרדיולוגיה וכירורגיית הלב.
"אחד מהם בו עושים שימוש ברמב"ם, במהלך ניתוח מעקפים, הוא פיתוח ישראלי של סטנט המותקן מסביב למעקף כדי למנוע היצרות נוספת".
חזרה לפיתוח של מכונת לב-ריאה, זו לדעתו של פרופ' בולוטין תמשיך להשתפר ותישאר לטובת מנותחי הלב עוד נשנים רבות.
"לאחרונה באחד הכינוסים שמעתי הרצאה מעניינת של יו"ר איגוד מנתחי הלב האירופאי, בה ניבא שבעתיד ניתן יהיה לחבר אנשים למכונת לב-ריאה, אחרי שנפטרו (לא תוך כדי החייאה), למשך כשעה נוספת ולא רק משך 4 דקות אחרי המוות, ולהנציל את איבריהם לטובת השתלה בחולים אחרים. מדע בדיוני? רק הזמן יוכיח", אומר פרופ' בולוטין.
