הוועדה הרפואית דחתה את התביעה למימוש זכויות רפואיות. מה האפשרויות שעומדות לפניי כעת?
דחייה בוועדה הרפואית אינה סוף פסוק. יש שתי אפשרויות מרכזיות: הראשונה היא להגיש ערעור (ערר) על ההחלטה ולבקש בחינה מחודשת של המקרה. האפשרות השנייה היא להמתין חצי שנה, פרק זמן שבו החוק מאפשר להגיש שוב תביעה חדשה לחלוטין. עד גיל פרישה אפשר להגיש תביעות אחת לחצי שנה, כך שתמיד יש הזדמנות לעשות זאת.
לאחר הפסד בוועדה הראשונה, עדיף ברוב המקרים לא למהר ולהגיש ערעור על אותו תיק שנבנה באופן לא נכון. כדאי לעצור, ללמוד את הטעויות ולבנות תיק חדש ומדויק יותר, עם חוות דעת עדכניות, מסמכים רפואיים והצגה נכונה של המצב. לעיתים, ההחלטה להגיש תביעה חדשה במקום להילחם על הישנה, מגדילה את הסיכוי להצלחה.
מדוע לא משתלם לתבוע את הביטוח הלאומי בבית משפט?
בניגוד למה שרבים חושבים, בית המשפט אינו מוסמך לקבוע אחוזי נכות. השופט דן בעניין החוק, ואינו מתייחס לקביעת אחוזי הנכות. לכן גם בפסיקה לטובת האזרח, הוא מפנה את התיק חזרה לוועדה הרפואית בביטוח הלאומי. המשמעות היא שבמקרה הטוב, אחרי הליך משפטי יקר וארוך שנמשך שנתיים ויותר, המבוטח חוזר לאותה ועדה רפואית שדחתה אותו מלכתחילה.
הגשת תביעה בבית משפט עלולה לסמן את התובע במערכת. לכן ברוב המקרים עדיף להתמקד בהגשת ערר מסודר או בתביעה חדשה שמבוססת על תיק רפואי איכותי. יוצאים מן הכלל הם מקרים משפטיים מובהקים, למשל חישוב שגוי של פיצוי בתאונת עבודה, שם לבית המשפט יש סמכות להתערב.
מהי הדרך הנכונה להמשיך לאחר דחיית התביעה?
הצעד הראשון הוא לבחון מה לא עבד בתיק הקודם: האם המסמכים לא היו מספיק עדכניים, האם חוות הדעת לא שיקפו נכון את ההחמרה, או אולי הוצגה תמונה רפואית חלקית. אם התיק היה בנוי נכון, אפשר להגיש ערר. אם לא, עדיף לבנות אותו מחדש בעזרת מומחים ולהגיש שוב.
במהלך ההכנה לתביעה חוזרת חשוב להצטייד במסמכים רפואיים עדכניים ולהדגיש את ההחמרה במצב, למרות התרופות והטיפולים. לכן חשוב להראות עלייה במינוני תרופות או החלפת טיפולים, אך לצד זה ירידה בתפקוד. זהו מסר מהותי: המצב מחמיר למרות הטיפול.
תפקידו של מומחה הוא קריטי, שכן הוא בוחן את התיק, מאתר את הטעויות, כולל מילים שאסור היה לומר או מסמכים שלא צורפו, ואז בונה מחדש את כל המהלך עם בחירה של רופאים מתאימים, סידור התיק והכנת התובע לוועדה. השאלות בוועדה עלולות להכשיל, ובלי ליווי נכון של מומחה – המבוטח עלול "ליפול" בהן.
הכותב הוא יוסף מתתיהו, הבעלים של "המרכז למיצוי זכויות רפואיות". החברה עוסקת בזכאות להכרה של הביטוח הלאומי, משרד הביטחון, משרד החינוך ועוד, ומונה מומחים ממגוון תחומים, ובהם רופאים, פסיכיאטרים, מאבחנים, יועצים ועורכי דין.
בשיתוף יוסף מתתיהו
