"המטרה — שחברות הביטוח יקיימו את חובתן"

חולי סרטן רבים נאלצים להתמודד גם עם המחלה הקשה וגם עם חברות הביטוח, שברגע האמת מסרבות לממן להם תרופות מצילות חיים, אף על פי שרכשו כיסוי ביטוחי מתאים ושילמו על כך ממיטב כספם. בדיוק במקרים מסוג זה מתמחה עו"ד יורם מלמן.

עו"ד מלמן מסביר כי ביטוח תרופות נועד להעניק מימון תרופות שאינן ממומנות על ידי הרפואה הציבורית במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. זה קורה באחד משני מצבים — מצב שבו תרופה איננה כלולה בסל הבריאות, או מצב שבו היא כלולה בסל הבריאות, אך רשומה שם להתוויה שונה מהתוויית מחלתו של המבוטח (off label). "במקרה זה קופת החולים לא תממן את הטיפול התרופתי, שכן אף על פי שהתרופה רשומה בסל הבריאות, היא רשומה בו להתוויה רפואית שונה ממחלת המבוטח", מסביר מלמן.

עו"ד מלמן מסביר כי "ברוב המקרים מדובר בתרופות אימונותרפיות כגון קיטרודה, אופדיבו ויירבוי, שהן יקרות ביותר ומנת טיפול בהן מגיעה גם לעשרות אלפי שקלים בחודש. תרופות אלה, במקרים שבהם הן נדרשות לטיפול במחלה השונה מהתווייתן הרשומה, לא ימומנו על ידי קופות החולים".

מה הבעיה עם ביטוחי התרופות?
"כאשר חולה זקוק לתרופה מצילת חיים הוא פונה לחברת הביטוח שתממן לו את הטיפול בהתאם לפוליסה. ברוב המקרים חברת הביטוח מושכת את הזמן בצורה בלתי סבירה, מתעלמת לחלוטין מהפנייה או עונה בחלוף זמן רב. הבעיה היא שאין לחולה זמן לבזבז, שכן מחלתו מתפתחת ומתקדמת בכל יום שעובר. למרבה הצער, את חברות הביטוח זה ממש לא מעניין. כמו כן, חברות הביטוח מפרשות את הפוליסה כבסיס לוויכוח, והן מודעות לכך שיחסי הכוחות מוטים באופן ברור לטובתן.

"למבוטח החולה, החלש והתשוש אין הידע ובטח לא האנרגיה למלחמות, שכן הוא זקוק לטיפול התרופתי באופן מיידי. ברוב במקרים הן דוחות את התביעה בנימוקי סרק — למשל שמדובר בטיפול ניסיוני, אף על פי שמדובר בטיפול שמכוסה בפוליסה. הסיבה לכך כמובן כלכלית: עלות התרופות עשויה להגיע לחצי מיליון שקלים למבוטח אחד, ולכן מדובר מבחינתן במיליארדי שקלים".

מה אפשר לעשות במצב כזה?
"בשל הניסיון הרב שצברתי בתחום הביטוח בכלל ובתחום ביטוחי התרופות המיוחדות בפרט, יש לי קשרים רבים שמאפשרים לי לנהל עם חברות הביטוח משא ומתן ישיר ומהיר, ולהגיע לפשרה ומימון הטיפול. במקרים שבהם המשא ומתן לא מצליח, אני פותח בהליכים המשפטיים הנדרשים. כך אני מצליח להשיג לחולה את הטיפול והמימון שדרושים לו, לרבות קבלת שיפוי על הוצאות שהוציא מכיסו בלית ברירה. מדובר בתחום התמחות ספציפי וייחודי, שדורש ידע והבנה מעמיקים ביותר בדיני ביטוח, וברגולציה הקשורה לאישורי שימוש בתרופות".

יורם מלמן משרד עורכי דין
למעבר למייל >>

בשיתוף יורם מלמן משרד עורכי דין