רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון פירסמה הוראות חדשות בנוגע למבוטחים אשר הוכרו כסיעודיים החל בחודש ינואר 2024 ואילך. הוראות אלה אינן חלות על תביעות שהוגשו לפני כניסת התקנות לתוקף. ההוראות החדשות כוללות בין השאר הפחתה בתגמולי הביטוח החודשיים למבוטח, וביטול הרף המינימלי לנטילת סיכון של חברות הביטוח.
"החל בינואר 2024 נפגעו התנאים שלהם זכאים מבוטחים רבים שעונים על הקריטריונים של מצב סיעודי. מדובר בתמרור אזהרה שמחייב מבוטחים רבים להגיש עכשיו תביעות ביטוח סיעודי, מכיוון שלפי המידע הידוע לנו היום בסוף השנה מסתיימים הביטוחים הסיעודיים בקופות החולים (למעט קופת חולים לאומית, שחתמה על מכרז עם מנורה לשלוש שנים). לכן אדם שנמצא במצב סיעודי לפי הקריטריונים והתלבט עד היום אם להגיש תביעה או לא, זה הזמן להפסיק להתלבט. הסיבה לכך היא שללא התערבות הרגולוטור, בסוף 2024 לרוב המבוטחים הסיעודיים בקופות החולים לא יהיה ביטוח סיעודי", מתריע עו"ד גלעד רמתי, המייסד והבעלים של גלעד רמתי עורכי דין, משרד שמתמחה בתביעות ביטוח סיעודי. "חשוב לי לציין כי גם במצב הנוכחי אני לא ממליץ לבטל את הביטוחים האלה", הוא מוסיף.
התמודדות מורכבת עם חברות הביטוח
רמתי מסביר כי מטרת המשרד היא לסייע בהתמודדות המורכבת של הלקוחות עם חברות הביטוח. "הן יעדיפו לרוב לא לשלם את הכספים שמגיעים למבוטחים", אומר רמתי, "אם אתם עונים על כל הקריטריונים שמגדירים מצב סיעודי אל תחכו. הרבה מבוגרים שכבר נמצאים במצב סיעודי מעדיפים לחכות שהמצב יידרדר, ורק אז להגיש את התביעה. זאת טעות איומה, במיוחד לנוכח הרעת התנאים המסתמנת. ביטוח מסוג זה נועד לשפר את איכות חיי המבוטחים באמצעות פיצוי כספי בעודם בחיים, וכאן אנחנו נכנסים לתמונה כמשרד עורכי דין שמתמחה בנושא ומאפשר את מיצוי הפנייה".
מה הוא ביטוח סיעוד?
עו"ד רמתי מסביר כיצד מוגדר מצב סיעודי לפי תנאי הפוליסה לביטוח סיעודי. "מדובר במצב בריאותי ירוד ותפקוד לקוי כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, שבעקבותיהם אדם לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות שלוש מתוך שש פעולות — לקום ולשכב; להתלבש ולהתפשט; להתרחץ; לאכול ולשתות; לשלוט בסוגרים; וניידות", הוא אומר. מצב נוסף שבו אדם נחשב סיעודי לפי תנאי הפוליסה הוא "תשישות נפש, כלומר ירידה קוגניטיבית מתקדמת העולה כדי חוסר התמצאות בזמן ובמקום, כמו גם חוסר יכולת שיפוט".
עו"ד רמתי מדגיש כי עצם הידיעה שאדם מבוטח בביטוח סיעודי יכולה לספק שקט נפשי לו ולמשפחתו, בנוסף לביטחון כי ביום שבו יהפוך לסיעודי יהיה זכאי לקבלת גמלה חודשית שתכסה את העלויות הגבוהות שנובעות מעצם הטיפול שלו יזדקק. עם זאת הוא מסייג ואומר כי לא מעט לקוחות מלינים על הקשיים שמערימות חברות הביטוח ועל כך שבין 35% ל–40% מהתביעות נדחות על הסף.
אדם משלם כל חייו כדי שיהיה לו מענה ביום סגריר. מדוע חברות הביטוח דוחות שיעור כה משמעותי מהתביעות, על פי הנתונים שאתה מציג?
"בראש ובראשונה עולה הטענה כי המבוטח עצמו לא עונה על הקריטריונים שלפיהם מוגדר חולה סיעודי. כדי לסתור טענה זאת אמור המבוטח לעבור מבחן תפקודי על ידי רופא מטעם חברת הביטוח. מבחן ADL (Activities of Daily Living), או בעברית 'מבחן התלות', שכולל הערכה תפקודית וקוגניטיבית, אך לא תמיד משקף את המציאות. רבים מנסים לטשטש את הבעיות שאיתן הם מתמודדים ולהוכיח שהם יכולים לבצע פעולות יומיומיות, בעיקר בגלל הבושה. בפועל המבוכה והחשש לעסוק בנושא המורכב מקילים על חברות הביטוח לדחות את התביעות בטענה של תפקוד נורמטיבי ומיטבי שאינו דורש מענה וטיפול.
"יש גם חוקרים מטעם חברות הביטוח, שבוחנים את המבוטחים בכל מקום ובכל מצב כדי 'להפיל' את המבוטח. אותם אנשי מקצוע סוטים לא פעם מהוראות הפיקוח על הביטוח והחוק, פרמטר מאוד מהותי שאליו אנו מתייחסים במידה שהתביעה נדחית. דוגמה לכך היא האיסור על אותם חוקרים לגרום לאדם לבצע פעולות מסוימות ועדיין, רבים מתחזים לשליחים ומבקשים מהמבוטח לצאת מהבית או לרדת כמה קומות כדי לאסוף את החבילה. אחרים גם מתחזים לנותני שירות של רשות הדואר או קופות החולים, וגם זה אסור".
מכאן נובעת החשיבות של התייעצות עם עורך דין מומחה?
"נכון. צריך להבין שכל מילה בסיכום הרפואי שמוגש לחברת הביטוח עוברת אצלנו סינון קפדני כדי לוודא שהיא אכן מתארת את מצבו של המבוטח. אם רשום עזרה קלה בלבוש במקום עזרה רבה, לדוגמה, יכול הדבר לגרום לדחיית התביעה. המילים 'תכיפות' או 'דחיפות' הן לצורך הדוגמה מילים 'מזיקות' בהקשר של המושג 'אי שליטה על השתן', מכיוון שהן גם יכולות לגרום לדחיית התביעה על ידי חברת הביטוח. חלק מהותי וחשוב נוסף של הליווי שלנו כולל נציגות לפני בדיקת המטופל בביתו על ידי חברת הביטוח ובמהלכה, והפיכתה ליעילה ומהירה יותר. כך הלקוח שלנו זוכה להסבר מקיף לפני הבדיקה ולכתיבת פרוטוקול מסודר מה קרה במהלכה, שישמש אותנו בהמשך".
מה היתרון שלכם על פני חברות למיצוי זכויות?
"אנחנו נמצאים תחת הפיקוח של רגולטור, לשכת עורכי הדין וכללי האתיקה. בנוסף, חברות למיצוי זכויות לא יכולות להגיש תביעות משפטיות, וזה חשוב במיוחד במקרים שבהם התביעה נדחית. כמשרד שעוסק בנושא למעלה מ–15 שנה וצועד בדרך המורכבת עם המבוטח יד ביד לאורך כל הדרך, וכיו"ר משותף בוועדת הביטוח של לשכת עורכי הדין, יש לי ולצוות ראייה רחבה שמבוססת על אלפי מקרים שבהם טיפלנו במהלך השנים".
עו"ד גלעד רמתי
למעבר למייל >>
בשיתוף עו"ד גלעד רמתי
