עורכי דין לתביעות ביטוח סיעודי בתל אביב: מה כולל ההליך לקבלת הכרה ופיצויים?

אמנם הקריטריונים ברורים להגדרת מצב סיעודי, אלא שלא פעם מבוטחים רבים נאלצים לצאת למאבק קשה לקבלת ההכרה והפיצויים. עורכי דין לתביעות ביטוח סיעודי בתל אביב מסבירים מה כולל התהליך וכיצד הם מובילים אותו

גיא ורדימון
תוכן שיווקי
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
אדם חותם על חוזה, מסביבו ספרים, פטיש ולוח שחמט
עורכי דין לתביעות ביטוח סיעודי בתל אביב: שישה קריטריונים ברורים לקבלת ההכרהצילום: shutterstock
גיא ורדימון
תוכן שיווקי

תביעות הסיעוד, תחום במסגרת דיני ניזיקין, כולל לא פעם מאבק נגד ממסדים וגופים גדולים, בהן חברות ביטוח והמוסד לביטוח לאומי. אמנם ישנם קריטריונים ברורים המביאים להכרה במצב סיעודי הדורש פיצויים, אלא שבמקרים רבים המצב של המבוטחים נמצא במאוד המכונה "התחום האפור", ובמקרה זה לא פעם ההליך הופך למורכב ומאוד לא פשוט.

עורכי דין שמתמחים בתביעות ביטוח סיעודי, מסבירים באילו מקרים ניתן לתבוע פיצויים, מה כולל ההליך וכיצד הוא מתבצע.

עו"ד תומר בכר

רובנו לא מקדישים לנושא הסיעודי תשומת לב מיוחדת. אולם יום אחד מרביתנו נגיע לגיל שבו לא נוכל יותר לבצע פעולות יומיומיות פשוטות. אבל דווקא אז, כפי שמתברר במלא מעט מקרים, חברות הביטוח מסרבות להכיר בכך שמדובר במצב סיעודי המצריך פיצויים.

על אף שחברות הביטוח לא מציעות יותר כיום ביטוח סיעודי באופן פרטי, הביטוח עדיין קיים ופעיל עבור אנשים שרכשו אותו בעבר. לדברי עו"ד תומר בכר, ישנם גם ביטוחים סיעודיים קולקטיביים, שנעשו במסגרת קופות החולים השונות או במסגרת מקומות עבודה גדולים. לדבריו, בישראל חיים כיום למעלה משישה מיליון איש שמבוטחים בביטוחים סיעודיים. אז איך בכל זאת אנו שומעים על אנשים שהגיעו למצב סיעודי וחברות הביטוח מסרבות לממש את הביטוח?

"צריך להבין", אומר עו"ד בכר, "שבסופו של דבר, מדובר בפוליסת ביטוח. ופוליסת ביטוח היא כמו חוזה בין המבוטח ובין חברת הביטוח. החוזה הזה נערך מן הסתם על ידי חברת הביטוח, אשר דאגה לנסח אותו בצורה כזו שתטיב עימה במקרה של תביעה או במקרים של חוסר ודאות בנוגע לזכאות. העניין הוא שלפעמים ניתן לפרש את פוליסת הביטוח בדרכים שונות; וכאשר ניתן לפרש אותה לטובתו של המבוטח, על פי הפסיקה בתי המשפט מחויבים לעשות זאת".

עו"ד בכר מוסיף כי לרוב המקרים הסיעודיים נמצאים בטווח האפור. "אם מדובר במקרה של אדם שמרותק למיטה וכל מה שהוא מסוגל לעשות זה לבהות בתקרה, אף חברת הביטוח לא תתנגד, לא תנהל מאבק ולא תטען שאותו אדם אינו נמצא במצב סיעודי. אבל אלה לא המקרים שאנו שומעים עליהם", הוא מציין.

עו"ד תומר בכרצילום: שרית נבון

פוליסת ביטוח למקרה סיעודי מגדירה שתי סיטואציות שבהן אדם ייחשב כסיעודי. הראשונה מתרחשת כאשר אדם עונה על לפחות שלושה מתוך שישה קריטריונים, או שש פעולות, שמגדירות מצב סיעודי: הוא אינו מסוגל לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתקלח, לאכול ולשתות, ניידות עצמאית (אם אינו יכול להתהלך באופן חופשי ממקום למקום) ושליטה על הסוגרים. אם אדם מתקשה לבצע שלושה מתוך ששת הקריטריונים, הוא מוגדר כסיעודי וזכאי לכספי הפיצוי שבפוליסה.

"הבעיה נוצרת", אומר עו"ד בכר שמשרדו מטפל בלא מעט תיקים כאלה, "היא כאשר אדם עומד רק בשניים מתוך ששת הקריטריונים. ואז התביעות האלה לרוב דינן להידחות על ידי חברות הביטוח. פה אנחנו נכנסים לתמונה ומוכיחים באמצעות חוות דעת מקצועיות של מומחים מטעמנו, ובאמצעות פסיקות קודמות של בתי המשפט, שאנשים אלה אכן צריכים להיות מוגדרים כסיעודיים והם זכאים לקבל את מלוא הפיצוי לפי הפוליסה. כמעט ב-100 אחוז מהמקרים בהם אנחנו מטופלים במשרד, תביעות שנדחו לפני שהגיעו אלינו מתקבלות אחרי שטיפלנו בהן".

הסיטואציה השנייה בה אדם יוגדר כסיעודי, כך מסביר עו"ד בכר, היא של אנשים המוגדרים כתשושי נפש, הסובלים למשל, מדמנציה, אלצהיימר, או מחלות דומות, שלא מאפשרות לאדם לנהל את חייו באופן עצמאי. במקרים כאלה, כמובן, אין צורך לעמוד בששת הקריטריונים ומספיק להראות אבחנה רפואית לפיה המחלה קיימת אצל המבוטח.

"הודות לניסיון של עשרות שנות עבודה והגשה של אלפי תיקים, אחד היתרונות שלנו כמשרד הוא לדעת לזהות תביעות אופציונאליות נוספות, מעבר לתביעה שלשמה הגיעו אלינו לקוחות", אומר עו"ד בכר, "זה קורה גם בתביעות מסוגים אחרים. אנו מזהים, תוך ההתנהלות בתיק, שיש ללקוחות אפשרויות להגיש במקביל תביעות אחרות, להן הם כלל לא היו מודעים".

"בהקשר לתביעות סיעודיות, אנחנו הרבה פעמים מזהים שהמצב מקנה ללקוחות גם זכויות אחרות, אם זו תאונת עבודה, למשל, שגרמה למצב שהאדם הפך לסיעודי", מסכם עו"ד בכר, "אנו מציפים את העניין וגורמים ללקוח לקבל כספים שהוא כלל לא היה מודע שמגיעים לו ושהוא זקוק להם. כך גם במקרים רבים של תביעות לפטור ממס הכנסה, אשר לו זכאי המבוטח בשל מצבו הרפואי ואולם כלל לא מודע לזכאותו".

משרד עו"ד תומר בכר
כתובת: ז'בוטינסקי 33, מגדלי התאומים, רמת גן
טלפון: 03-6122202
פקס: 03-6122280
לפנייה בוואטסאפ: 054-9494458
למעבר לאתר >>