תביעות סיעוד מול חברות הביטוח: כל מה חשוב לדעת

עו"ד אלי צ'ריסקי ועו"ד יוסי אביב, מייסדי משרד עו"ד צ'ריסקי-אביב העוסק בתביעות ביטוח סיעודי, מסבירים מה מעניק הכיסוי הביטוחי, כיצד ניתן לקבל פיצוי כספי ומה ניתן לעשות כאשר תביעה נדחית

דניאל דותן
תוכן שיווקי
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
משרד עו"ד צ'ריסקי-אביב
משרד עו"ד צ'ריסקי-אביב: מתמחים בתביעות ביטוח סיעודיצילום: עידן גרוס
דניאל דותן
תוכן שיווקי

פוליסת ביטוח סיעודי בחברת ביטוח נועדה להבטיח פיצוי כספי במקרה שחלילה אדם יהפוך לסיעודי ויזדקק לעזרה בפעולות היום יום. בעבר ניתן היה לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי באופן פרטי ישירות מחברת הביטוח, או באמצעות סוכן ביטוח אך כיום רכישת ביטוח סיעודי מתבצעת דרך קופות החולים בלבד.

"בשנים האחרונות חל שינוי בנושא רכישת הביטוח הסיעודי", אומר עו"ד אלי צ'ריסקי. "בעבר ניתן היה לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי במספר דרכים: דרך קופת החולים, ישירות מחברות הביטוח או באמצעות סוכן. כיום ישנם עדיין אנשים המבוטחים במספר פוליסות סיעוד, ביניהן גם פוליסות סיעוד פרטיות אשר עדיין בתוקף עבור מי שרכש אותן בעבר. אולם לאחרונה הפסיקו חברות הביטוח לשווק את הביטוח הסיעודי שלהן באופן פרטי, כך שכיום ניתן לרכוש ביטוח סיעודי רק דרך קופות החולים".

מה המשמעות לכך עבור המבוטחים?
"מצד אחד, באופן יחסי, מחירי פוליסת הסיעוד דרך קופת החולים נמוכים יותר משום שמדובר בביטוח שנמכר באופן קולקטיבי עבור קבוצת לקוחות קופת החולים. מהצד השני, הפוליסה עצמה אחידה לכל המבוטחים הן מבחינת גובה הפיצוי הסיעודי והן מבחינת תקופת הפיצוי המוגבלת בזמן. כמו כן, לא ניתן לרכוש מספר פוליסות בו זמנית או הרחבות לפוליסה קיימת. עוד יש לציין כי כל קופת חולים עובדת עם חברת ביטוח אשר נבחרה על ידי קופת החולים במכרז, וחברי הקופה אשר רוכשים ביטוח סיעודי דרך קופת החולים אינם יכולים לבחור בעצמם את החברה המבטחת".

מהי תביעת סיעוד?
עו"ד יוסי אביב: "אדם אשר רכש פוליסת ביטוח סיעודי ועקב מצבו הרפואי והתפקודי זקוק לעזרת הזולת בביצוע פעולות יום יומיות בסיסיות. פעולות אלה נקראות Activities of Daily Living או בקיצור - ADL. במקרה כזה הוא רשאי להגיש תביעה לקבלת פיצוי סיעודי מחברת הביטוח שבה הוא מבוטח בפוליסת הסיעוד. התביעה מוגשת באמצעות טופס תביעה ישירות לחברת הביטוח, כאשר היא מגובה במסמכים רפואיים ומסמכים נוספים לדרישת חברת הביטוח".

כיצד מוגדר מקרה סיעודי על פי פוליסת הביטוח ?
"אדם יוגדר סיעודי לצורך קבלת פיצוי כאשר הוא אינו יכול לבצע בכוחות עצמו לפחות שלוש מתוך שש פעולות ה-ADL המצויינות בפוליסת הביטוח. הפעולות הן: היכולת להתלבש; להיות מסוגל להתרחץ; מעברים - לקום ממיטה או מכיסא; ניידות - הליכה, אכילה ושליטה בסוגרים. אם אדם זקוק לעזרה של יותר מ-50 אחוז, המהווים עזרה מהותית, בביצוע שלוש פעולות לפחות מתוך הרשימה, הוא מוכר סיעודי וזכאי לפיצוי כספי מחברת הביטוח".

"בשנים האחרונות חל שינוי בנושא רכישת הביטוח הסיעודי". עו"ד אלי צ'ריסקיצילום: עידן גרוס

עו"ד אביב מוסיף כי קיימות פוליסות ביטוח ישנות, אשר נרכשו בעבר על ידי מבוטחים באופן פרטי ולא דרך קופות החולים, המגדירות את מקרה הביטוח באופן שונה. לכן, מומלץ לעיין בפוליסת הביטוח ולהתייעץ עם איש מקצוע מנוסה בתחום הסיעוד טרם הגשת תביעה.

עוד הוא אומר כי "קיים קריטריון נוסף לקבלת פיצוי סיעודי - אדם הסובל למשל ממחלת אלצהיימר או דמנציה, אשר איננו מתמצא בזמן ובמקום וכושר השיפוט שלו לקוי - ייחשב סיעודי ויקבל את קצבת הסיעוד אם חברת הביטוח קבעה כי הוא תשוש נפש הזקוק להשגחה".

מדוע יש צורך בעורך דין לתביעות סיעוד?
"חברות הביטוח מבצעות בדיקות שונות על מנת לקבוע האם המבוטח זכאי או לא זכאי לקבלת הפיצוי הסיעודי, לרבות עיון קפדני ומדוקדק בתיק הרפואי של המבוטח, ביקור בית של רופא מטעם חברת הביטוח לצורך הערכה תפקודית ולעתים אף חקירה סמויה. ליווי וייצוג של עורך דין מנוסה בתחום תביעות הסיעוד מגדיל משמעותית את הסיכויים לצלוח כל אחד מהשלבים הנבחנים על ידי חברת הביטוח עד לקבלת הפיצוי הכספי".

מה תפקיד עורך הדין בהגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח?
"עורך הדין מלווה את הלקוח שלו בכל שלב, החל מאיסוף המסמכים וכתיבת התביעה, דרך הגשת התביעה והקשר עם חברת הביטוח, ליווי וייצוג מול הרופאים של חברת הביטוח, ובמידת הצורך אף הגשת ערעור או תביעה לבית המשפט במקרה בו התביעה נדחתה".

עו"ד צ'ריסקי מציין כי בשלב הראשון שלאחר הגשת התביעה, חברת הביטוח עוברת על התיק הרפואי של המבוטח על מנת לברר את הרקע לתביעה, ולכן לדבריו רצוי שעורך דין מנוסה יעבור על המסמכים לפני הגשת התביעה.

"ליווי וייצוג של עו"ד מנוסה מגדיל משמעותית את הסיכויים". יוסי אביבצילום: עידן גרוס

"בשלב השני חברת הביטוח בדרך כלל שולחת רופא מטעמה לביצוע הערכה תפקודית בבית המבוטח", הוא מוסיף, "מטרת ההערכה התפקודית היא לתת לחברת הביטוח תמונת מצב בנוגע להתנהלות היום יומית של המבוטח והסיוע לו הוא זקוק". בנוסף, הוא מסביר כי זהו השלב הקריטי ביותר בתביעות הסיעוד, וכי ליווי וייצוג בבדיקה הרפואית על ידי עורך דין מנוסה בתחום מגדיל משמעותית את סיכויי ההצלחה בתביעה.

"משרדנו מלווה את הלקוח לכל אורך התהליך כדי להבטיח ככל האפשר הצלחה בתביעה", הוא אומר, "אנו נוכחים ומייצגים את הלקוח בבדיקה הרפואית. משרדנו צבר ניסיון רב בתחום תביעות הסיעוד והיכרות מעמיקה עם מונחים מתחום הרפואה והסיעוד לאורך שנים".

מה עושים במקרה שהתביעה נדחית?
"אם התביעה נדחית עומדות למבוטח מספר אפשרות. ניתן להגיש ערעור לחברת הביטוח, חברת הביטוח עשויה לדון בערעור על בסיס מסמכים וכתב הטענות של עורך הדין ויש ועדת ערר אליה מוזמן עורך הדין להתייצב ולטעון את טענות המבוטח. כמו כן, ניתן להגיש תביעה לבית המשפט נגד חברת הביטוח".

מהו גובה הפיצוי שניתן לקבל בתביעת סיעוד?
"בפוליסות הביטוח דרך קופות החולים הפיצוי הסיעודי נע בסכום של בין 3,500 ל-5,500 שקל לחודש למשך חמש שנים. זאת, כשגובה הפיצוי בטווח הזה נקבע בהתאם לגילו של המבוטח בעת שהצטרף לביטוח. בנוסף, מבוטח שעשה ביטוח לפני גיל 50 יהיה זכאי ל-5,500 אלף שקל לחודש; מי שגילו בעת ההצטרפות היה בין 50-60 יהיה זכאי ל-4,500 שקל לחודש, ומי שגילו היה מעל 60 כשהצטרף לביטוח, יהיה זכאי ל- 3,500 שקל לחודש".

עו"ד אביב מוסיף כי "בפוליסות סיעוד פרטיות, שנרכשו דרך סוכן ביטוח או ישירות מחברת ביטוח, סכום הפיצוי ותקופת הפיצוי עשויות להשתנות בהתאם לתנאים שנקבעו בעת עריכת הביטוח".

אחת מתביעות הסיעוד שבהן טיפל המשרד הייתה לפני כשנה. הלקוח הסיעודי פנה אל משרדם של צ'ריסקי-אביב, כשלוש שנים לאחר שפוליסת הביטוח שלו בוטלה. בסופו של דבר בית המשפט פסק לו פיצוי רטרואקטיבי בסכום של 180 אלף שקל.

"במקרה נוסף, חולה פרקינסון שתביעתו לקבלת פיצוי סיעודי נדחתה על ידי חברת הביטוח, בטענה שבוצעה לו חקירה סמויה", מספרים השניים, "הוא פנה למשרדנו אשר ייצג אותו בהליכי ערעור ובסיומו הערעור התקבל ונפסק לזכותו של התובע פיצוי סיעודי בסכום של 4,500 שקל לחודש".

לסיכום, מציינים עו"ד אלי צ'ריסקי ועו"ד יוסי אביב, כי הם בעלי ניסיון רב בתחום תביעות הסיעוד, אשר איחדו את הידע והניסיון שלהם והקימו יחד את משרד עורכי הדין, העוסק בתביעות סיעוד, נכות בביטוח לאומי, אובדן כושר עבודה, ופטור מס הכנסה על רקע רפואי.

משרד עורכי דין צ'ריסקי-אביב
כתובת המשרד: מוטה גור 5, פתח תקוה
טלפונים: 03-6377166
עו"ד אלי צ'ריסקי: 054-2323005, עו"ד יוסי אביב: 054-2323085

למעבר לאתר אינטרנט >>