כולם אומרים "העיקר הבריאות" – ולא בכדי. לא משנה באיזה גיל או סטטוס אנו נמצאים, מדובר בבסיס החשוב ביותר עליו אנו מעוניינים לשמור מכל משמר.
לאחרונה נכנסה לתוקף רפורמה חדשה של משרד האוצר בתחום ביטוחי הבריאות. לאור החשיבות העצומה של כיסוי ביטוחי זה וההשפעה המידית שלו על חיינו, חשוב להכיר את עיקרי הרפורמה.
אז מה השתנה? "הרפורמה מורכבת משתי פעימות", מסבירה אורית קרמר, המשנה למנכ"ל מנורה מבטחים ומנהלת אגף הבריאות בחברה. "הראשונה, שנכנסה לתוקף באוקטובר 2023, קובעת רובד בסיסי (אחיד) בביטוחי הבריאות, שמכונה גם 'רובד הקטסטרופות', שמורכב מכיסוי להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, כיסוי לתרופות מחוץ לסל הבריאות הממלכתי (כולל תרופות מותאמות אישית) וכיסוי לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל. משמעות הרובד הבסיס היא שכל אדם שרוכש ביטוח בריאות פרטי חייב לרכוש את רובד הבסיס לפני שהוא רוכש רבדים נוספים. הפעימה השנייה שעוגנה בחוק ההסדרים, נוגעת לכיסוי ניתוחים בישראל שנרכשו החל מפברואר 2016. החוק קבע שביוני 2024 מבוטחים שהחזיקו בפוליסת ניתוחים בישראל 'מהשקל הראשון' ויש ברשותם שב"ן במסגרת אחת מקופות החולים, עברו באופן אוטומטי לפוליסות ניתוחים בישראל מסוג 'משלים שב"ן'. מטרת השינוי הזה, שנעשה רטרואקטיבית לכ-1.8 מיליון מבוטחים בישראל, הינה לטפל בכפל הביטוח ובכך להקטין את ההוצאה הלאומית לבריאות. עם זאת, חשוב להסביר שלמרות שמדובר בהחלטה גורפת, למבוטחים יש פרק זמן של עד שנה, במהלכה הם רשאים לחזור לכיסוי ביטוחי 'מהשקל הראשון'. כלומר, להביע חרטה ולחזור למוצר הקודם, אם כי בפרמיה מעודכנת".
מהן הפוליסות המוצעות ללקוחות חדשים בנוגע לכיסוי ניתוחים בישראל?
"הכיסוי הראשון שיש להציע ללקוחות הינו פוליסה משלימת שב''ן עם השתתפות עצמית של 5,000 שקלים. זוהי למעשה פוליסה אשר מתווספת לכיסוי הבריאות הבסיסי, כאשר ההסתכלות עליה היא כביטוח מונע קטסטרופות רפואיות. חשוב לציין כי זו פוליסה זולה באופן משמעותי מחלופות אחרות ומבטיחה כי כל ניתוח לו יזדקק המבוטח, יהיה ניתן לבצעו באופן הבא: בכל ניתוח שיתבצע באמצעות שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים, חברת הביטוח תהיה זו שתממן את ההשתתפות העצמית של המבוטח, כך שהוא לא נשאר בחיסרון כיס. במקרים שבהם אין פתרון בשב"ן, כמו ניתוחים שמצריכים שימוש בטכנולוגיה מתקדמת או רופאים בעלי הכשרה מיוחדת שאינם נמצאים ברשימת השב"ן, הרי שניתן יהיה לבצע את הניתוח באמצעות הפעלת הפוליסה, תוך התחייבות לתשלום של השתתפות עצמית קבועה בסך 5,000 שקלים.
עבור לקוחות שאינם מעוניינים בהתחייבות להשתתפות עצמית, קיים מוצר ביטוחי נוסף בשם משלים שב"ן. כיסוי זה קובע כי במידה שהמבוטח זקוק לניתוח המבוצע על ידי רופא הנמצא בין רשימת הרופאים של השב"ן, הוא יקבל מחברת הביטוח את ההשתתפות העצמית. במקרה שהרופא אינו כלול ברשימה של השב"ן אך מופיע ברשימה של חברת הביטוח, הוא יקבל את מלוא עלויות הניתוח מחברת הביטוח. אולם, ראוי לציין כי פוליסה זו הינה יקרה יותר.
המוצר האחרון והיקר ביותר מבין השלושה הוא כיסוי ביטוחי 'ניתוחים מהשקל הראשון'. פוליסה זו מאפשרת כיסוי מלא ללא תלות בשום משתנה אחר. ניתן לבחור במסגרתה ברופא מבין רשימת הרופאים של חברת הביטוח והניתוח ימומן במלואו, ללא כל תלות בסל הבריאות או בשב"ן. זוהי הסיבה שהוא מוגדר גם בתור 'ביטוח פרטי על מלא'".
מהו הכיסוי המשתלם ביותר?
"הדבר תלוי בלקוח. אפשר להיות תלויים במערכת הפרטית של קופת החולים (שב"ן), אולם צריך להבין שאחת הבעיות שאנו צופים היא בעיה של זמינות. אם הלקוח מעדיף לשלם פרמיה יותר נמוכה, אך לוקח בחשבון שבעת הצורך בניתוח עלולה להיווצר בעיית זמינות של הרופא שבחר או בחופש בחירה של בית חולים, הוא בהחלט יכול להישאר עם פוליסת משלים שב''ן. לעומת זאת, לקוח שרגיל למענה מיידי ורוצה לקבל את הניתוח בזמינות גבוהה 'מהרגע להרגע', חשוב שיבין שיצטרך לשלם מעט יותר כדי ליהנות ממוצר 'ביטוח מהשקל הראשון'. שם המשחק הוא התאמה אישית של הפוליסה, בהתאם לצרכיו האינדיבידואליים של המבוטח".
"אתכם ברגע האמת"
בניסיון להעניק לקהל המבוטחים סדר בתוך הכאוס הביטוחי המתואר, כזה אשר לדעת רבים מסרבל את החיים של כולנו, החליטו במנורה מבטחים להשיק זמן קצר לאחר יישום רפורמת הבריאות, שירות חדש תחת השם "מנורה HUG ניתוחים". המטרה: מתן מענה איכותי לצרכים ולמכאובים העולים מצד הלקוחות, וחשוב מכל, הבטחת ליווי איכותי עבורם ברגע האמת, אם וכאשר יזדקקו למענה ניתוחי.
"מנורה HUG מעניקה למבוטחים מעטפת של פתרונות בהתאמה מלאה לצרכים השונים, החל מסיוע בבחירת הרופא המתאים וקידום קביעת תור אליו בזמינות גבוהה, תיאום בדיקות מקדימות טרם ניתוח, יחד עם הפניית אוזן קשבת למצוקות אותן הם חווים לאורך כל הדרך. לא משנה אם מדובר במבוטח עם פוליסת ביטוח משלים שב"ן או ביטוח 'מהשקל הראשון', המשימה שלנו באמצעות המוצר הזה היא למנוע ממנו להסתבך בנבכי הבירוקרטיה", מסבירה קרמר.
"כאשר מתגלה צורך בניתוח, במנורה מעמידים לבחירת המבוטחים את רשימת המנתחים הגדולה והרחבה ביותר מבין כל חברות הביטוח, בפריסה גיאוגרפית רחבה", היא מוסיפה.
מה לגבי כיסוי ביטוחי עבור תרופות שמחוץ לסל הבריאות?
"אנו מודעים לחשיבות של תרופות שאינן מצויות בסל, שהינן בעלות חשיבות עליונה ומצילת חיים. לא לחינם אנו מכנים את הפוליסה בשם 'כיסוי לתרופות מצילות ומאריכות חיים'. הפוליסה החדשה כוללת בתוכה גם תרופות מותאמות אישית ושימוש בטכנולוגיות רפואיות מתקדמות, בעלויות גבוהות מאוד שעשויות להגיע עד לכדי מאות אלפי שקלים בשנה. ברמה האישית אני ממליצה מאוד לרכוש את הכיסוי הבסיסי לקטסטרופות גם אם אין תקציב לכיסויים נוספים. מדוע? כי אם חלילה יש צורך בהשתלה בחו"ל שעלותה יכולה להגיע למיליוני שקלים או בתרופה מצילת חיים שעלותה עשרות אלפי שקלים בחודש, הפתרון המלא נמצא אך ורק בביטוחים הפרטיים. המטרה של כיסוי הבסיס לקטסטרופות, כביטוח שחובה לרכוש אותו קודם אם רוכשים ביטוח פרטי, היא בעצם שלכל אזרח בישראל יהיה בעת צרה כיסוי לאירועים רפואיים קשים לצד פתרון איכותי ומיידי לכל תרחיש בריאותי באשר הוא".
"מנורה מבטחים ידועה בשירות נגיש, זמין ואנושי עבור מבוטחיה. לראיה, במשך שנים אנו זוכים במקומות הראשונים בסקרי שביעות רצון של סוכני הביטוח. אנו מתחייבים להמשיך לשרת נאמנה את המבוטחים שלנו בכל תרחיש, מהיוודע הצורך במימוש הפוליסה ועד להחלמה מלאה. לא סתם אנו דוגלים במשפט 'איתכם ברגע האמת'. עבורנו זו לא רק סיסמה, אלא דרך חיים של ממש", מבטיחה קרמר.
***שב"נ – שירותי בריאות נוספים שמציעות כל קופות החולים לחבריה. לדוגמה – כללית "מושלם", מכבי "זהב", מאוחדת "שיא" ולאומית "עדיף"
בשיתוף מנורה מבטחים
