המסתם האאורטלי הינו אחד מארבעת מסתמי הלב. הוא נמצא בין החדר השמאלי לאבי העורקים, ותפקידו לאפשר זרימה חד כיוונית של דם מהלב לאבי העורקים ומשם לכל אברי הגוף. היצרות של המסתם האאורטלי, הינה המחלה המסתמית השכיחה ביותר בעולם המערבי, ושכיחותה עולה עם הגיל. נכון להיום, לא קיים טיפול תרופתי יעיל למחלה, וכאשר היצרות המסתם הינה חמורה היא גורמת להגבלה בזרימה הדם מהלב לאבי העורקים, דבר שיתבטא בכאבים בחזה, קוצר נשימה במאמץ, התעלפות, ואף שיעורי תמותה גבוהים.
הטיפול המסורתי למחלה הוא החלפה של המסתם האאורטלי בניתוח לב פתוח. זהו טפול יעיל אשר מביא לשיפור בתסמינים ומאריך את חיי המטופלים. אולם בפועל, בין 30% ל-50% מהחולים במחלה מגיל 70 ומעלה אינם מטופלים בניתוח, או כיוון שהם נמצאים בסיכון מוגבר לניתוח לב פתוח או משום שהם מסרבים לעבור ניתוח בגילם המבוגר.
לאור זאת, פותחה בתחילת העשור הקודם שיטה להשתלה מלעורית (בצנתור, וללא צורך בפתיחת בית החזה בניתוח) של המסתם האאורטלי. ב-19 השנים שחלפו מאז, הטכנולוגיה התפתחה במהירות ומעל 500,000 מסתמים הושתלו עד כה בעולם בגישה זו. התוצאות של מספר סדרות גדולות ושל מחקרים מבוקרים אישרו את הבטיחות והיעילות של טיפול זה המהווה חלופה מצוינת להחלפת המסתם האאורטלי בניתוח. במהלך הפעולה, אשר מתבצעת בהרדמה מקומית, מוחדר המסתם התותב דרך עורק המפשעה וממוקם תחת הנחיית שיקוף רנטגן, במקומו המיועד בין החדר השמאלי לאבי העורקים. לאחר שמוודאים כי המיקום הינו מדויק, המסתם מושתל ומחליף בתפקודו את המסתם הפגום. פעולה זו מאושרת כיום לביצוע בישראל אצל מטופלים מבוגרים בהם הסיכון לניתוח הינו בינוני או גבוה.
מה אומרים המחקרים?
המחקרים ההשוואתיים הראשונים אשר השוו בין השתלת מסתם אאורטלי בצנתור, תוך שימוש בדור הראשון של המסתמים מסוג זה, לבין טיפול תרופתי או טיפול כירורגי, הראו שהתמותה לאחר 30 יום בחולים אשר טופלו בהשתלת מסתם בצנתור הייתה נמוכה יותר לעומת זו של החולים אשר טופלו בניתוח (3.4% לעומת 6.5%). לאור תוצאות אלו, אישר מנהל מזון והתרופות האמריקאי (FDA) את השימוש בהשתלת מסתם אאורטלי בצנתור בחולים עם סיכון ניתוחי גבוה.
בשנים שחלפו מאז, פורסמו תוצאות מחקרים רבים אחרים, אשר הראו אף הם הישרדות גבוהה יותר בצורה מובהקת בחולים אשר טופלו בהשתלת מסתם אאורטלי בצנתור לעומת אלו שטופלו בניתוח לאחר חודש, שנה ושנתיים, ובנוסף הראו שכיחות נמוכה יותר של אירועי שבץ מוחי במהלך הפעולה ובתקופה שלאחריה, לעומת אלו שטופלו בהחלפת המסתם בניתוח. למרות היתרון בתמותה ובשיעור האירועים המוחיים לעומת ניתוח, להשתלת מסתם אאורטלי בגישה מלעורית נותרו באותם ימים עדיין שתי מגבלות עיקריות: קיום דלף משמעותי של דם סביב המסתם לאחר ההשתלה, והצורך בהשתלת קוצב לב קבוע לאחר ההשתלה בחלק מן החולים.
מאז חלה התקדמות ניכרת בתוצאות השתלת מסתם אאורטלי בצנתור. פותחו מסתמים מדור שני ושלישי שהפכו יעילים יותר, קטנים יותר ומדויקים יותר בהשתלה. יכולות הדמית הלב טרם הפעולה השתפרו, דבר שמאפשר תכנון מוקדם והתאמה של המסתם המתאים ביותר לכל מטופל, וזאת במקביל לניסיון הרב שנרכש על ידי המצנתרים בביצוע הפעולה. כל אלו הקטינו משמעותית את שיעור הסיבוכים, תופעת הדלף והצורך בהשתלת קוצב לב.
השיפור המהיר והמתמשך של טכנולוגית
ה- TAVI, במקביל לעלייה בניסיון המקצועי של קהילת המצנתרים בארץ ובעולם, יחד עם תוצאות המחקרים המשווים פעולה זו להשתלת מסתם בניתוח לב, מספקים את הבסיס לבחינה מחודשת האם קיימת הצדקה להשתלת מסתם אאורטלי בגישה מלעורית גם לחולים עם סיכון ניתוחי נמוך ולחולים צעירים יותר. מספר מחקרים אשר ערכו השוואה בין TAVI לבין השתלת המסתם בניתוח לב בחולים בסיכון ניתוחי נמוך הוכיחו כבר כי להשתלת מסתם אאורטלי בגישה מלעורית קיים יתרון על פני הגישה הניתוחית, וזאת בתנאי שקיימת התאמה אנטומית של החולה להשתלה בצנתור. לאור זאת, אין היום חילוקי דעות על כך שהשתלת מסתם אאורטלי בגישה מלעורית תהפוך עם השנים לטיפול הבחירה בחולים עם היצרות קשה ותסמינית של המסתם האאורטלי, ותחליף בהדרגה את ניתוח הלב הפתוח ברובם המוחלט של החולים במחלה. השאלה היא רק באיזה קצב תהליך זה יתרחש, ובאיזו זהירות ואחריות מקצועית הוא יתבצע, תוך שיתוף פעולה מלא עם קהילת מנתחי הלב בארץ ובעולם.
המרכז הרפואי תל-אביב הינו בין המרכזים המובילים בעולם בתחום השתלת המסתמים, ובוצעו בו כ- 2,500 השתלות מסתמים עם תוצאות מעולות.
פרופ' אריאל פינקלשטיין הוא מנהל יחידת הצנתורים, המרכז הרפואי איכילוב - ת"א
