א' גבר כבן 40, הסובל מיתר לחץ דם, אושפז בבית החולים עקב חום ושיעול ואובחן כחולה בקורונה. לאחר מספר ימי אשפוז שוחרר כשהוא חש בטוב, וכעבור שבועיים נוספים של החלמה בביתו חזר לעבודתו כמתכנת מחשבים. כעבור חודש פנה שוב למיון עקב כאבים דוקרים בחזה וקוצר נשימה. תרשים הא.ק.ג היה תקין למעט עדות לקצב לב מהיר, ונלקחו בדיקות דם לצורך החלטה על המשך הטיפול. בטרם חזרו תוצאות בדיקות הדם חלה החמרה פתאומית בקוצר הנשימה ובמקביל ירידה בלחץ הדם. בוצעה בדיקת אקו לב דחופה אשר הדגימה תפקוד תקין של החדר השמאלי, אך עם הרחבה וירידה ביכולת ההתכווצות של החדר הימני של הלב - תמונה המחשידה לנוכחות של תסחיף ריאתי.
תסחיף ריאתי
מדובר בחסימה של אחד או יותר מן העורקים המובילים דם לריאות, לרוב על ידי קריש דם שנוצר בוורידי הרגליים, נסחף אל החדר הימני של הלב עם זרם הדם, ומשם לעורקי הריאות. חסימת עורק ריאתי מובילה להפרעה בזרימת הדם לריאה ובחילוף הגזים בריאות, שתתבטא בין השאר בירידה ברמת החמצן בדם. בנוסף, העלייה הפתאומית בתנגודת עורקי הריאה כתוצאה מנוכחות הקריש גורמת לעומס חריג על מדורי הלב הימניים (אשר אחראיים על דחיפת הדם לכיוון הריאות לצורך חמצון), אשר גורם במקרים קיצוניים לירידה חדה בתפוקת הלב , לאיבוד הכרה, ואף למוות.
השכיחות של תסחיף ריאתי הינה כ- 50 מקרים ל- 100,000 נפש לשנה, כלומר, בישראל צפויים כ- 4,500 מקרים בשנה. גורמי סיכון לתסחיף ריאתי כוללים גיל מבוגר, היריון, הפרעות קרישה מולדות או נרכשות, טיפול הורמונלי כגון גלולות למניעת היריון, מחלה ממארת, עישון, השמנה, חוסר ניידות (כגון לאחר שבר/ניתוח, או בזמן טיסה ממושכת). גורם סיכון חדש, שהתגלה לאחרונה הינו תחלואה בCOVID- 19 (קורונה) שגורמת להיווצרות של קרישי דם הן בזמן מהלך המחלה החריפה והן בחודשים לאחר ההחלמה.
האבחון של תסחיף ריאתי ידוע כמאתגר במיוחד, בעיקר בגלל קשת התסמינים הרחבה בגינם פונים המטופלים לעזרה רפואית- החל מהיעדר תסמינים, דרך תסמינים קלים בלבד של עייפות/קוצר נשימה, כאבים בחזה, עילפון, הפרעות קצב, ועד להלם לבבי, קריסת מערכות ואף מוות פתאומי. תמונה קלינית מגוונת זו גורמת פעמים רבות לחשוד בתסמונות אחרות, כגון התקף לב או חרדה, שעלולות למסך את האבחנה של תסחיף ריאתי. מאידך, בדיקות המעבדה הרוטיניות וכן בדיקות נוספות כגון אק״ג וצילום חזה יפוענחו לעיתים קרובות כתקינות. כל אילו עלולים לגרום לאיבוד זמן יקר עד להשגת האבחנה הנכונה והתחלת טיפול מיטבי. אשר על כן, נדרשת מהצוות הרפואי רמת חשד גבוהה, וסף נמוך לביצוע בדיקות דם ממוקדות ובדיקות הדמיה כגון אקו לב, אולטרסאונד של ורידי הרגליים וטומוגרפיה ממוחשבת (CT) של עורקי הריאה.
הטיפול
מיד לאחר ביסוס האבחנה של תסחיף ריאתי, חשוב להתחיל בטיפול שמטרתו העיקרית היא מניעת הידרדרות מצבו של המטופל. הטיפול הראשוני הניתן כבר בחדר המיון הינו תרופות נוגדות קרישה (במתן תוך ורידי, תת-עורי או פומי) שמטרתן למנוע התרחבות של קריש הדם ולאפשר לקריש הקיים להתפרק על ידי גורמים טבעיים בדם. במקרים בהם המטופל אינו יציב או קיים חשש ממשי להתדרדרות, ניתן לטפל בתרופות שמטרתן פירוק/המסה אקטיביים של הקריש. תרופות אלו, הקרויות טרומבוליזה או פבירינוליזה, בדרך כלל ניתנות דרך הוריד למחזור הדם. הן נמצאו במחקרים כיעילות במניעת התדרדרות של תפקוד הלב ובהפחתת תמותה. ברם, תופעת הלוואי העיקרית של תרופות אלו הינה דימום, שיכול להיות מסכן חיים, כגון דימום מוחי המתרחש ב- 2-5% מהמקרים לאחר מתן טיפול זה. במקרים קיצוניים בהם המטופל נוטה לחוסר יציבות ולא ניתן לטפל על ידי התרופות הנ"ל, קיימת אפשרות של טיפול ניתוחי הכולל הוצאה של הקריש על מנת לחדש את זרימת הדם התקינה לריאות.
בשנים האחרונות חלו התפתחויות משמעותיות בתחום הטיפול הפולשני בתסחיף ריאתי על ידי צנתור. מטרתו של טיפול זה הוא לאפשר פירוק מהיר וממוקד של הקריש, מבלי לחשוף את המטופל הן לסיכונים הכרוכים בניתוח עם פתיחת בית חזה, והן לסכנת הדימום שבטיפול בתרופות להמסת קרישי דם. במהלך הצנתור מוכנס קטטר לעורק הריאתי דרך קריש הדם ומתבצעת הזלפה מקומית של תרופה המפרקת את הקריש במינונים נמוכים משמעותית מאילו הניתנים באופן מערכתי דרך הווריד. חלק מן הטכנולוגיות בהן נעשה שימוש בצנתור מעין זה, כמו זו שהוכנסה לאחרונה למערך הקרדיולוגי במרכז הרפואי תל-אביב, עושות בנוסף שימוש בגלי אולטרסאונד המפרקים את סיבי הקריש. טיפול חדשני זה הראה יעילות במניעת הידרדרות תפקוד הלב בחולים עם תסחיף ריאתי וסימני עומס על הלב, תוך צמצום הסכנה לדימומים.
במקרה של א', עם ההתדרדרות במצבו בוצעה במהרה בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) שאיששה את האבחנה של תסחיף ריאתי גדול המערב את שני עורקי הריאה הראשיים. הוא הובא בדחיפות לחדר צנתורים שם הוכנסו דרך וריד המפשעה שני קטטרים לעורקי הריאה הימני והשמאלי ובוצעה הזלפה מקומית איטית של תרופה הממיסה את קריש דם במקביל לפירוק הקריש בגלי אולטרסאונד. לאחר מספר שעות חל שיפור ניכר במצבו הנשימתי של א', ובאקו לב נצפה שיפור משמעותי בתפקוד החדר הימני. בהמשך שוחרר לביתו עם המלצה לטיפול בתרופות נוגדות קרישה והשתקם ללא כל נזק שארי.
לסיכום, תסחיף ראיתי עלול להיות מסכן חיים וקיימת חשיבות רבה באבחון מוקדם והתחלת טיפול על מנת למנוע את הידרדרותו של המטופל. האבחון דורש רמת חשד גבוהה של הצוות המטפל, על פי גורמי הסיכון והתמונה הקלינית של המטופל, וכן שימוש בבדיקות דם והדמיה ממוקדים. הטיפול מבוסס על תרופות נוגדות קרישה ובמקרי הצורך שימוש בתרופות המפרקות באופן אקטיבי את קריש הדם. טכנולוגיות חדשניות, המבוססות על צנתור עורקי הריאה, מאפשרות פירוק ממוקד של הקריש, מבלי לחשוף את המטופל לסיכונים הקיימים בניתוח, תוך צמצום סכנת הדימום שכרוכה בטיפול תרופתי מערכתי.
ד"ר הוכשטט הוא רופא מתמחה בקרדיולוגיה, ד"ר ג'רמי בן שושן הוא מצנתר בכיר ביחידה לקרדיולוגיה התערבותית, במערך הקרדיולוגי של המרכז הרפואי איכילוב - ת"א
