גבר בן 71 מובהל לחדר המיון לאחר אירוע של חולשה קיצונית ואובדן הכרה בביתו. ממצאי בדיקת אק"ג בחדר המיון מעידים כי המטופל סובל מהפרעה קשה במערכת ההולכה החשמלית בליבו, שגורמת לקצב לב הנמוך מ-30 פעימות לדקה. זמן קצר לאחר קבלתו לאשפוז אנחנו כבר בעיצומה של השתלת קוצב לב בחדר הצנתורים. תפקידו של הקוצב המושתל לשמור את קצב הלב והדופק בטווח התקין.
הלב הבריא פועל באופן עצמאי ובתיאום מושלם בין כל חלקיו בזכות קוצב הלב הטבעי שלנו (ה- Sinus node) ומערכת ההולכה החשמלית. כאשר קיימת הפרעה באחד המרכיבים של מערכת ההולכה החשמלית, עלולה להיווצר ירידה משמעותית בקצב הלב, שיכולה לגרום לחולשה קיצונית, סחרחורת, ואיבוד הכרה. הטיפול במקרים הללו הינו השתלה של קוצב לב מלאכותי אשר מפעיל את הלב, ומסדיר את פעולתו החשמלית. השתלה של קוצבי לב מבוצעת החל משנות השישים של המאה העשרים, וכוללת יצירת חלל תת עורי בבית החזה בו מושתל הקוצב. אל קופסת הקוצב מחוברות אלקטרודות אשר מובלות דרך ורידים לחללי הלב. מאז כניסת הקוצבים לשימוש קליני, חל שיפור טכנולוגי משמעותי במאפייני הקוצבים ובשנים האחרונות חלו מספר פריצות דרך המהוות מהפיכה בתחום קיצוב הלב.
קיצוב פיזיולוגי
בשיטה המקובלת, הקוצב מושתל בדופן בית החזה ואליו מחוברת אלקטרודה אחת אשר מקצבת את העלייה הימנית ואלקטרודה נוספת אשר מקצבת את החדר הימני. המערכת מנטרת את הדופק באופן רציף, ובמידת הצורך מעבירה לרקמת הלב זרם חשמלי שגורם ללב להתכווץ ולבצע את פעילותו באופן מלאכותי. במצב זה, האלקטרודה אינה מפעילה את הלב דרך מערכת ההולכה הטבעית, ולכן גורמת להתכווצות פחות יעילה של הלב, ובחלק מהמקרים אף לירידה בתפוקת הלב. פריצת דרך טכנולוגית הצליחה לחקות את הקיצוב הפיזיולוגי (הטבעי) והיעיל יותר. טכנולוגיה זו מאפשרת השתלה של אלקטרודה ישירות אל תוך מערכת ההולכה החשמלית הטבעית (באזור הצרור ע"ש His או בפיצול מרוחק יותר בשם Left Bundle Branch), וכך, הקיצוב מחקה את הפעילות הפיזיולוגית של מערכת ההולכה, ומשמר את ההתכווצות הטבעית והיעילה של הלב. מטופלים שעברו במחלקתנו השתלת קוצב לב בשיטה זו מציגים תרשימי אק"ג בעלי מורפולוגיה פיזיולוגית יותר (זאת אומרת, דומה לתרשים אק"ג של אדם בריא ללא קוצב), עם עדות להתכווצות לב טובה יותר בבדיקות אקו לב, והחשוב מכל, מדווחים על הרגשה כללית טובה יותר.
קוצב ללא אלקטרודות
קוצב חדש וזעיר בגודלו מושתל באמצעות צנתור דרך וריד המפשעה ישירות לדופן הלב. הקוצב הנראה כמו גליל מתכת קטן מתפקד כיחידת קיצוב עצמאית, ללא התקנים נוספים בגוף וללא צורך באלקטרודות, ועל כן מצמצם את שיעור הסיבוכים של קוצבי לב מסורתיים ואינו מותיר עדות חיצונית לכך שהמטופל נושא קוצב לב.
קיצוב תלת לישכתי
בלב הבריא, כאשר מערכת ההולכה החשמלית הטבעית תקינה, שני חדרי הלב מתכווצים בו זמנית. בחלק מהמטופלים הסובלים מאי ספיקת לב קיים חוסר סנכרון בהתכווצות מדורי הלב וירידה משמעותית בתפוקת הלב עקב כך. במצבים כאלה קיימת אפשרות לסנכרן מחדש את התכווצות חלקי הלב השונים, באמצעות השתלת CRT - Cardiac Resynchronization Therapy. בפעולה זו מושתל קוצב לב המפעיל את הלב באמצעות 3 אלקטרודות המפעילות את הלב בשלושה אתרים בצורה מסונכרנת: בעליה הימנית, בחדר הימני ובחדר השמאלי (דרך הסינוס הקורונרי). הגירויים החשמליים בשלוש האלקטרודות מתוזמנים היטב באופן שממקסם את תפוקת הלב.
דפיברילטור אוטומטי
בראשית שנות ה-80 פיתח קרדיולוג ישראלי בשם מישל מירובסקי דפיברילטור אוטומטי מושתל כטיפול מציל חיים בדום לב. דום לב (Cardiac Arrest Sudden) מתרחש כתוצאה משיבוש בפעילות החשמלית של הלב – פרפור חדרים, או הפרעת קצב חדרית מהירה, אשר לא מאפשרים התכווצות יעילה של הלב. במטופלים ששרדו דום לב, או שנמצאים בסיכון גבוה לחוות דום לב, משתילים קוצב דפיברילטור אשר מנטר באופן רציף את פעילות הלב, ובמידה והקוצב מאתר הפרעת קצב מסוכנת, תופעל מיידית מערכת חשמלית להפסקת הפרעת הקצב מסכנת החיים. לאחר זיהוי הפרעת הקצב, המכשיר טוען את עצמו ומשחרר אנרגיה דרך האלקטרודה שנמצאת בחדר הימני למתן שוק חשמלי. מכשירי הדפיברילטור החדישים מאפשרים טיפול בהפרעות קצב מסוימות בשלב הראשון ע"י קיצוב מהיר יותר, או שינוי במהירות הקיצוב בין פעימה לפעימה, לעיתים אף מבלי שהמטופל מרגיש זאת. רק במידה והטיפול ה"שקט" הזה נכשל יש מעבר לטיפול אגרסיבי יותר על ידי מתן מכת חשמל. בשנים האחרונות פותח דפיברילטור פנימי שכולו תת-עורי (Subcutaneous Implantable Defibrillator). המכשיר מושתל כולו מתחת לעור באזור בית השחי וקדמת בית החזה. אין כל מגע עם הלב, הדם והוורידים – דבר שיכול למנוע סיבוכים אפשריים של זיהום או פגיעה במסתמי הלב.
ניטור מרחוק
מרבית קוצבי הלב והדפיברילטורים החדישים נתמכים במערכות לניטור ביתי. המערכות הללו שואבות באופן אוטומטי ועל בסיס יומי מידע רב מתוך הקוצב או הדפיברילטור המושתל. המידע כולל מדדים לגבי תקינות המכשיר, הפרעות קצב שהתרחשו, ומצב בריאותו של המטופל. כאשר קיימת חריגה או אירוע משמעותי, מועברת התראה ישירות למערכת הניטור בבית החולים ואנו יוצרים קשר עם המטופל ונוקטים בפעולות הנדרשות על מנת לטפל בחריגה.
מה צופן לנו העתיד?
קוצבי הלב והדפיברילטורים ממשיכים להתפתח ולהפוך להיות בטוחים יותר, קטנים יותר, ומתוחכמים יותר. מפותחות מערכות שהן ללא אלקטרודות ובעלות יכולת לתקשר זו עם זו, למשל, דפיברילטור תת-עורי, שיוכל לתקשר עם קוצב זעיר שמושתל בלב, לזהות ולטפל בהפרעות קצב בצורה יעילה. כיוון טכנולוגי נוסף הינו סוללות שניתן להטעין מבחוץ, על ידי מכשיר המוצמד לעור. כך יוארך משך החיים של דפיברילטורים וקוצבים, ובמקום להחליפם פעם בכמה שנים כפי שנעשה כיום, נוכל להשתיל מערכות שישמשו את המטופלים במשך עשרות שנים וללא צורך בהחלפה.
ד"ר אודי חורין הוא רופא בכיר ביחידה להפרעות קצב של המרכז הרפואי איכילוב - ת"א
