אל חדר המיון באיכילוב הובאה בבהילות א', בת 32, בריאה ואם לשני ילדים, בשבוע ה-14 להריונה. א' נמצאה על ידי בעלה בסלון ביתם כשהיא מחוסרת הכרה. משלא הגיבה לקריאותיו, הזעיק ניידת של מד"א והחל בהדרכת המוקדנית בניסיונות החייאה. צוות ניידת טיפול נמרץ שהגיע למקום מצא כי א' סובלת מדום לב כתוצאה מפרפור חדרים. פעולות החייאה שכללו עיסויי חזה, מתן תרופות, ושוק חשמלי, השיבו את ליבה של א' לפעום בקצב סדיר, היא שבה להכרה והובאה בדחיפות אל חדר המיון לצורך המשך הערכה וטיפול. א' נבדקה במיון על ידי קרדיולוג תורן ואושפזה ביחידה לטיפול נמרץ לב.
תשאול מפורט שלה ושל בני המשפחה, תוצאות בדיקות המעבדה, תרשים האק"ג, ובדיקות אקו לב ו-CT לב, העלו כי א' סבלה ככל הנראה מאוטם שריר הלב בעברה, מבלי שידעה עליו ומבלי שאובחן. האוטם הותיר אחריו צלקת שפגעה בתפקוד הלב והיוותה מוקד להופעת הפרעת הקצב מסכנת החיים אותה חוותה הפעם.
בפני הצוות המטפל עמדו כעת מספר שאלות ודילמות טיפוליות:
- מדוע סבלה א' מאוטם שריר הלב למרות גילה הצעיר, וכיצד ניתן למנוע אירוע נוסף?
- מדוע סבלה א' מהפרעת קצב מסכנת חיים דווקא כעת, וכיצד ניתן להגן עליה מפני הפרעות קצב דומות?
- כיצד ניתן לטפל באופן המיטבי בפגיעה שנגרמה לתפקוד הלב?
- האם קיים קשר בין הפגיעה בלב לבין היריון והאם ניתן להמשיך בהיריון בבטחה בתנאים אלה?
כדי להתמודד עם שאלות אלו, יש צורך להכיר ולהבין את כלל השינויים החלים בלב ובכלי הדם במהלך היריון תקין, וכן את ההפרעות הספציפיות בתפקוד הלב וכלי הדם, שעלולות להיות קשורות להיריון ואת מידת מסוכנותן. בנוסף, יש לקחת בחשבון ולהכיר את השפעת הטיפול הרפואי על מהלך ההיריון ואת הצפי להצלחתו.
כדי להשיב על שאלות אלו ואחרות, פועלת במרכז הרפואי תל אביב מרפאת מחלות לב בהיריון, מרפאה המורכבת מצוות מטפלים אשר רכשו ידע ונסיון בטיפול במצב מורכב זה. אנשי הצוות עוקבים באופן שגרתי אחר נשים הסובלות ממחלות לב כרוניות, המעוניינות להביא ילדים לעולם, וכן אחר נשים אשר אצלן אובחנה מחלת לב במהלך ההיריון או לאחריו. במסגרת מרפאת מחלות הלב בהיריון מתבצעת הערכת הסיכון הכרוך בהיריון, והמטופלות מופנות לבדיקות הנחוצות ומקבלות טיפול תרופתי תואם במידת הצורך.
בהקשר זה נציין כי תרופות רבות שנועדו לטפל במחלות לב שונות ואשר נעשה בהן שימוש שגרתי, בקרב חולי וחולות לב (שאינן בהיריון), עלולות לסכן את העובר, דבר המקשה על השימוש בהן במהלך ההיריון. בנוסף, בשל השינוי בחילוף החומרים אצל האשה ההרה יש צורך להתאים את מינוני הטיפול באופן פרטני התואם לשלב ההיריון.
לב האם והעובר
מקרה המהווה דוגמה למצב כרוני הדורש התאמה להיריון, היא מטופלת שבליבה מושתל מסתם מכני תותב. למטופלת זו קיימת התוויה לנטילה קבועה של קומדין, תרופה נוגדת קרישה ("לדילול דם"), שמטרתה מניעת הופעת קרישי דם על פני המסתם התותב. אלא שבזמן היריון, תרופה זו עלולה לפגוע בהתפתחות התקינה של העובר. מאידך, תרופות חלופיות לקומדין ניתנות בהזרקה בלבד וריכוזן בדם מושפע מתפקודי הכליות. היות שתפקודי הכליות משתנים במהלך ההיריון, נדרש מעקב אחר רמת התרופה בדם שבדרך כלל אינו נדרש במצב שגרתי. דוגמה אחרת למחלת לב הקשורה להיריון הינה מצב נדיר יחסית, בו אשה בריאה מתחילה לסבול מהחמרה בנפיחות בגפיים, והופעת קוצר נשימה מיד לאחר סיום היריון תקין. מצב זה עלול לנבוע מפגיעה פתאומית ביכולת ההתכווצות של שריר הלב הקשורה בהיריון. הסיבה לפגיעה זו אינה ידועה אך היא דורשת אבחנה וטיפול דחופים.
דוגמאות אלו ואחרות, ממחישות את חשיבותו של צוות מטפלים בעל ידע, נסיון ומיומנות בטיפול במצבים המשלבים היריון ומחלות לב.
במקרה של א', התבצעה כאמור, הערכה רפואית נרחבת שכללה בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה מתקדמות, שבסופן התקבל הרושם למהלך הקליני הבא: במהלך אחד ההריונות הקודמים, סבלה א' מאוטם שריר הלב כתוצאה מקרע שגרם להפרדה בין שכבות הדופן של אחד העורקים הכליליים (האחראים על אספקת הדם לשריר הלב). מצב נדיר זה עלול להופיע אצל נשים בהיריון סביב הלידה, או מיד לאחריה כתוצאה משינויים הורמונליים ומשינויים במבנה העורקים ותפוקת הלב הקשורים בהיריון. כתוצאה מאירוע זה, נגרמה פגיעה בתפקוד שריר הלב שהותירה אחריה צלקת. היות ובמהלך היריון קיימת נטייה מוגברת להופעת הפרעות קצב לב (שבמרבית המקרים אינן מסכנות חיים), הופיעה במהלך ההיריון הנוכחי הפרעת קצב מסוכנת, שגרמה לדום לב.
הבנת התהליך המתואר סייעה בקבלת החלטות מורכבות, שכן הובן כי קיים צורך דחוף בטיפול למניעת אירועים חוזרים שעשויים לסכן את חייה של א'. לאחר דיון רב משתתפים בו לקחו חלק רופאים בכירים מהמחלקה הקרדיולוגית וממחלקת מיילדות, הומלץ על הפסקת ההיריון הנוכחי ממספר סיבות: הסכנה שבהופעת קרע חוזר של העורקים הכליליים או הפרעת קצב נוספת במהלך ההיריון אשר עלולים לסכן את האם, וכן הצורך בטיפול תרופתי למניעת הדרדרות נוספת בתפקוד הלב (טיפול שעלול, כאמור, לסכן את התפתחות העובר). לאחר שהוסברו הסיכונים הללו לא' ולבעלה, הוחלט על הפסקת ההיריון ולאחריה הותחל טיפול תרופתי תואם. לאור הסיכון בהישנות הפרעות קצב מסכנות חיים, בוצעה גם השתלת קוצב דפיברילטור שמטרתו מתן שוק חשמלי, במקרה של דום לב נוסף. א' שוחררה לביתה במצב כללי טוב. היא נמצאת כיום במעקב מרפאת מחלות לב בהיריון, מגדלת את ילדיה ומנהלת אורח חיים בריא ופעיל.
ד"ר עופר חבקוק הוא מנהל המרפאה המשולבת למחלות לב בהיריון במערך הקרדיולוגי של המרכז הרפואי איכילוב - ת"א
