בימי תחילת מגיפת הקורונה, הופיעו דיווחים ראשונים בספרות המדעית אודות מעורבות הלב וכלי הדם במחלה. עליה ברמות הטרופונין, שהינו אנזים שמקורו בשריר הלב ומשתחרר למחזור הדם בעת נזק לשריר הלב, נצפתה בכחמישית מחולי הקורונה המאושפזים בטיפול נמרץ. חולים אלו גם סבלו מאחוזי תמותה גבוהים בהשוואה לחולים בהם לא נצפתה עלייה באנזים זה. אכן, בחלק מחולי הקורונה, שהינה מחלה זיהומית נשימתית בעיקרה, מתרחשת ירידה פתאומית בתפקוד הלב בשלב החריף של המחלה, שהסיבות לה מגוונות: פגיעה ישירה של הווירוס בשריר הלב (המכונה "מיוקרדיטיס", דלקת בשריר הלב), פגיעה עקיפה, משנית לתגובת יתר דלקתית ("סערת ציטוקינים") המתרחשת בגופם של חלק מהחולים. בנוסף, מתוארים מקרים של פגיעה בתפקוד הלב על רקע מצב דחק ("סטרס", במקרה זה המחלה הנשימתית החריפה או מתח נפשי רב שנלווה אליה) או על רקע אוטם שריר הלב (חסימה חריפה של כלי דם כלילי שתפקידו להזין את שריר הלב עצמו). כמו כן, נמצא כי שיעור החולים שסבלו מקרישי דם בכלי הדם הריאתיים, גבוה משמעותית מהמוכר במחלות זיהומיות אחרות של מערכת הנשימה. לתופעה זו השפעה ישירה על תפקוד חדרו הימני של הלב, שנאלץ לעבוד מול תנגודת גבוהה מהרגיל.
חשוב לציין שמרבית החולים המאושפזים בשל קורונה, סובלים ממחלות רקע שמאפיינות חולי לב: סוכרת, יתר לחץ דם, השמנה ולעתים גם עישון. חלק מאותם חולים כבר סבלו ממחלות לב שונות עוד טרם חלו בקורונה: אי ספיקת לב, מחלת לב כלילית, הפרעות כרוניות בקצב הלב, הפרעות בתפקוד מסתמי הלב, ועוד. מחלות אלו נוטות להחמיר או להתבטא ביתר שאת בעת מחלה חריפה. אבחנה מדויקת דורשת פעמים רבות אמצעי הדמייה מתקדמים וטיפול מחייב לא פעם שימוש במכשור רפואי ייעודי ובחדרי צנתור מתקדמים. קשה לעתים לזהות במדויק מתי מדובר בפגיעה ישירה בלב שדורשת טיפול ספציפי ומתי מדובר בפגיעה שהינה משנית למחלה הנשימתית החריפה ודורשת להתייחס בעיקר למחלה המקורית, תוך טיפול תומך ללב. בחירת המטופלים הנכונים לטיפול המתאים הופכת קריטית במציאות של מגיפה, סכנת הדבקה ומשאבים מוגבלים.
כשקורונה פוגשת לב
מרכיב נוסף עמו התמודדנו בימי המגיפה הוא הטיפול בחולי הלב שאינם חולים בקורונה. מעבר לקושי של עבודה בצוותים מצומצמים, בשל הצורך לתמוך במחלקות הקורונה בכוח אדם רפואי וסיעודי, חווינו את השפעת המגיפה על חולי הלב שלא נדבקו בקורונה. חולים רבים בחרו לדחות מעקבי שגרה או להימנע מהגעה לחדר המיון בעת שסבלו מתסמינים מדאיגים, בשל החשש להדבקה בין כותלי בית החולים. תופעה זו, שאפיינה בעיקר את חודשיה הראשונים של המגיפה, גבתה מחיר כבד מחולים רבים בשל איחור באבחנה או בטיפול במצבים רפואיים קריטיים.
כדי לחקור את השפעותיה של המחלה על תפקוד הלב, יזמנו, לצד ד"ר יעל ליכטר, מנהלת מחלקת טיפול נמרץ פנימי, ביצוע של בדיקות אקו לב בחולי הקורונה שאושפזו בבית החולים. בדיקה זו מספקת מידע על גודלם ותפקודם של חללי הלב השונים, מסתמיו והקרום המקיף אותו, וניתן ללמוד ממנה גם על מאזן הנוזלים בגופו של החולה. מידע זה יכול לסייע בקבלת החלטות טיפוליות בזמן אמת, בייחוד בחולים במצב קשה או קריטי. פרסמנו את ממצאי הבדיקות של 100 החולים הראשונים שאושפזו בבית החולים, בירחון המוביל CIRCULATION. הראינו כי עיקר הפגיעה בשריר הלב מתרחשת דווקא בחדרו הימני, ממצא שהפתיע רבים, אשר ציפו שעליית אנזים הטרופונין שאובחנה בבדיקות מעבדה, תנבע מפגיעה בחדר השמאלי, הדומיננטי והשרירי מבין שני חדרי הלב. חדר ימין מנקז דם מכלל הגוף ומזרים אותו לריאות לצורך העשרה בחמצן ופליטת פחמן דו חמצני, בטרם זה ישוב לצידו השמאלי של הלב ומשם לרקמות הגוף, וחוזר חלילה. ממצאי המחקר חיזקו את ההשערה שעיקר הפגיעה בשריר הלב היא תוצאה ישירה של הפגיעה הריאתית הקשה (הן ברקמת הריאה והן בכלי הדם הריאתיים), שכן החדר הימני נאלץ לעבוד מול ריאה חולה בעלת תנגודת גבוהה. לממצא זה יכולה להיות השפעה על אופן הטיפול העתידי בחולים אלו.
מביטים אל הריאה
מחלת הקורונה היא בראש ובראשונה מחלה הפוגעת במערכת הנשימה, ולכן שולבו בדיקות אולטרה סאונד ריאות בבדיקות האקו-לב של כלל חולי הקורונה המאושפזים בבית החולים. בדיקת הריאות יכולה להבדיל בין איזורי ריאה מאווררים היטב לאזורים בהם רקמת הריאה מלאה בנוזל, שעלול להצטבר כתגובה לזיהום, דלקת או כתוצאה מפגיעה בתפקוד הלב. מדובר בבדיקה רגישה יותר מבדיקת סטטוסקופ, ואפילו מצילום רנטגן של בית החזה. הבדיקה מתבססת על טכנולוגיה ומכשור זהים לבדיקת האקו, היא מהירה, אינה פולשנית ואינה כרוכה בחשיפה לקרינה מסוכנת או לחומר ניגוד. הבדיקה תורמת להבנת היקף הפגיעה הריאתית אצל החולים המאושפזים. גילינו שתוצאות הבדיקה מנבאות בצורה טובה את הצורך בהנשמה פולשנית ואת סיכויי התמותה. ממצאים אלו פורסמו בירחון INTENSIVE CARE MEDICINE, והיוו את התיאור השיטתי הראשון בעולם של שימוש באולטרה סאונד ריאות ככלי לאבחון חומרת מחלה וניבוי פרוגנוזה. במציאות של עומס רב על מערכות בריאות בעולם, קיימת חשיבות רבה לכלי חיזוי פשוטים, שיאפשרו הקצאת משאבים יעילה עבור החולים ברמת הסיכון הגבוהה ביותר.
במקביל לכל אלו, לקראת חודשי הקיץ של 2020, החלו רופאים מרחבי העולם לדווח על תופעה של תסמיני פוסט-קורונה במחלימים הרבים מהמחלה. תלונות על עייפות, כאבי שרירים, קוצר נשימה, אי סבילות למאמצים, היעדר חוש טעם וריח, דכאון וחרדה החלו להופיע בספרות המדעית. במקביל, התפרסמו מספר מאמרים המדווחים על ממצאים פתולוגיים בבדיקות תהודה מגנטית (MRI) של הלב במחלימים מהמחלה. מחקרים אלו מספקים מידע מצומצם בלבד על תפקוד שריר הלב עצמו, ואינם מספקים מידע על תפקודו בזמן מאמץ (שכן בדיקות אלו מבוצעות במנוחה מלאה).
בימים אלו אנו חוקרים את מקור התסמינים השכיחים שצוינו כאן. במחקר זה, מחלימי קורונה עוברים תשאול רפואי מקיף, בדיקה גופנית, בדיקת אולטרסאונד ריאות ואקו לב ובדיקת מאמץ לב-ריאה משולבת הבודקת בין היתר את תצרוכת החמצן של הנבדקים. בדיקות מקיפות אלו יאפשרו לבחון האם קיימת מגבלה אובייקטיבית אצל המחלימים, ואם כן, מהו מקורה - פגיעה בלב, במערכת הנשימה, בשרירי הגוף או בירידה "טבעית" בכושר הגופני לאחר מחלה. למחקר זה חשיבות גבוהה לאור כמות מחלימים ברחבי העולם והעומס הצפוי על המערכת הרפואית, כתוצאה מהימשכות תסמינים לאחר ההחלמה.
ד"ר ישי סקלי הוא רופא בכיר במערך הקרדיולוגי במרכז הרפואי איכילוב - ת"א
פרופ' יאן טופילסקי הוא מנהל היחידה לקרדיולוגיה לא פולשנית ומנהל האשפוז במערך הקרדיולוגי במרכז הרפואי איכילוב - ת"א
