למה לטרטר אתכן כל 90 יום לחדש מרשם לגלולות - ואיך זה קשור לתשלום הרבעוני לקופות החולים

האינטרס הכלכלי, הכיסוי המשפטי וההיגיון הרפואי - רופאות פותחות את הדיון על הצורך בטקס הקבוע של נשים רבות בישראל

רוני לינדר
רוני לינדר

אין כמעט אישה בישראל, בגיל הפוריות, שלא מכירה את הטקס הקבוע, שמתקיים אחת לשלושה או ארבעה חודשים: המרשם לגלולות מסתיים, ואת נדרשת להגיע שוב לרופא הנשים (או המשפחה), לרוב גבר, כדי לחדש את המרשם. אחרי ההמתנה המסורתית בתור, במקרה הטוב תישאלי על ידי הרופא מה שלומך ואם יש חדש, ובמקרה הנפוץ יותר פשוט תקבלי מרשם המשך בלי יותר מדי מילים מיותרות – עד הפעם הבאה.

שער וומן

"לביקור הזה יש ניחוח ברור של חותמת גומי", אומרת ג', בת 30. "לא צריך יותר מדי הבנה רפואית כדי להבחין שאין בזה היגיון. כל מי שנאלצת לעבור את זה יודעת שרוב הרופאים בקושי מסתכלים עליך או מדברים איתך כשהם רושמים. כל כך הרבה נשים בישראל נגררות בכל 90 יום לקבל חותמת גומי מרופאים שהם ברובם גברים כדי לקבל מהם רשות לשלוט בגופן – סתם כי ככה".

הכתבה מתפרסמת בגיליון יולי של TheMarker Women

ג' מספרת כי "פעם נתקלתי בחברה בסניף קופת החולים ושתינו קיטרנו על איך נאלצנו לקטוע יום עבודה ולשבת בתור עם כל החולים באמת רק כדי לקבל פתק אוטומטי שלא כולל שום בדיקה ובקושי שיחה. החברה התבדחה שלדעתה זו הדרך של הממסד לייאש אותך כדי שתלדי כבר".

אז למה, בעצם, מטרטרים אותנו בכל 90 יום לרופא, תוך בזבוז זמננו היקר וזמנו היקר לא פחות – רק כדי לקיים את הטקס הידוע מראש? "גלולות הן תרופה לכל דבר", אומרים במכבי שירותי בריאות. "יש להן תופעות לוואי שחלקן קשות ולעתים אף גורמות למוות. כמו בכל תרופה, לא ניתן ואסור שמרשם לגלולות יוארך באופן אוטומטי ללא בדיקה של המטופלת – ולכן היא חייבת להגיע לבדיקה ולחדש מרשם בהתאם. חידוש מרשם במכבי יכול להתבצע אך ורק על ידי רופא ולאחר שנכנס אל התיק הרפואי של המטופלת".

תשובות דומות מאוד קיבלנו גם מקופות החולים הכללית, מאוחדת ולאומית. בלאומית מוסיפים כי יש מקום לשקול שינוי מדיניות בנוגע לגלולות: "כבר ב־2005 האיגוד הגניקולוגי המליץ לדרוש מעקב אצל רופא הנשים רק אחת לשנה, ולכן השאלה חשובה ונכונה וצריך להתקיים דיון בנושא".

חלק מקופות החולים, אם כן, מאפשרות כיום לחדש מרשם גם דרך מערכת הנפקת המרשמים האלקטרונית – אך גם פעולה זו דורשת הגשת בקשה אקטיבית לחידוש מרשם אחת לשלושה או ארבעה חודשים, ועיסוק ביורוקרטי סיזיפי. התשובות שלהן חושפות גם כי ההנחיה לחזור ולחדש מרשמים מושפעת במידה רבה משיקולים משפטיים.

יואל ליפשיץ, לשעבר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים במשרד הבריאות וחבר ועדת סל התרופות, סבור כי מדובר ברפואה מתגוננת, לצד שיקול ביורוקרטי: "זו נקודת בדיקה ביורוקרטית של הקופות, כדי למנוע שימוש לרעה במרשמים לתקופות ארוכות", הוא מסביר.

ואולם, מאחר שזהו אמצעי מרכזי למניעת הריון, הסוגיה אינה רפואית בלבד, אלא גם נוגעת בשאלה מגדרית־פמיניסטית של זכות האישה על גופה, תכנון המשפחה ועוד סוגיות. האם התחושה של ג', לפיה הטרטור החוזר לרופא הנשים הוא דרך "למשטר" את חיי המין של הנשים, קרובה לאמת?

"גם אם הכוונה בהתחלה היתה לדאוג לבריאות של נשים, יש בזה משהו ארכאי וכנראה צריך לרענן את ההנחיה הזו", אומרת ד"ר אתי סממה, מנהלת האגף למדיניות טכנולוגיות רפואיות במשרד הבריאות. "הטרטור הכרוך בהשגת מרשם בלי ספק שולט באופן כלשהו בסדר היום של נשים ויכול להפריע לניסיון שלהן להגן על עצמן מהריון לא רצוי".

סממה מוסיפה פרט חשוב במשוואה: האינטרס הכלכלי שעומד מאחורי ההנחיה. "האמירה המקצועית על הצורך לשנות את הנוהל הקיים צריכה להגיע מאנשי המקצוע, אך דווקא להם עשוי להיות תמריץ כלכלי הפוך, מאחר שחלקם מקבלים תשלום לפי ביקור פעם ברבעון".

במדינות שונות בעולם כבר הבינו את הבעייתיות בטרטור נשים שוב ושוב, כמה פעמים בשנה, אל הרופא כדי לקבל מרשם לתכשיר שהן נוטלות לפעמים לאורך עשרות שנים. במדינות אורגון וקליפורניה בארצות הברית, למשל, כבר ניתן לרכוש את הגלולות ללא מרשם. אמנם האישה נדרשת לשוחח עם רוקח מיומן, אך היא יכולה לעשות זאת בכל מועד שתרצה ומבלי לעבור את הטרטור הכרוך בקביעת תור והליכה לרופא. גם באנגליה החל פיילוט בנושא – כשאת הרופא מחליף ייעוץ ותשאול של הרוקח או של אחות, בנקודת המכירה.

ד"ר אביטל וייס, רופאת משפחה מומחית העוסקת בין השאר בחידוש מרשמים לגלולות, סבורה כי הגיע הזמן להקל גם על הנשים בישראל בנושא. "זה נכון שבתחילת השימוש בגלולות יש עלייה בשכיחות אירועים של קרישיות יתר אצל הנשים המעטות מאוד שיש להן נטייה לכך, כך שלפני שמתחילים טיפול בכל תרופה וגם בגלולות, צריך לבצע את העבודה הרפואית הסטנדרטית: כולל תשאול לגבי ההיסטוריה הרפואית האישית והמשפחתית, הערכת המצב הרפואי כעת (בין השאר עישון, גיל, נטייה למיגרנות, יתר סוכר ועוד), ולפי הנתונים להחליט מה הטיפול הטוב ביותר", היא אומרת. עם זאת, לדבריה, "בעוד שבתחילת הטיפול מתרחשת העלייה החדה ביותר של אירועים שכאלה, אצל מי שכבר משתמשת בגלולות, רוב הסיכויים שהכל יהיה בסדר".

וייס סבורה כי הדיון עוסק יותר מדי בשאלת נזקי הגלולות, ופחות מדי בשאלת נזקי ההריון הלא רצוי: "חשוב להבין שהריון הוא המצב הכי טרומבופילי (גורם לקרישיות יתר) שיכול להיות, ולכן אם לא ניתן אמצעי מניעה והאישה תיכנס להריון – זה מסכן אותה יותר מגלולות מבחינת קרישיות". לדבריה, "כמה פעמים כבר קרה לי שהייתי צריכה לתת מרשם דחוף כי מטופלת נתקעה בלי. אם מישהי מבקשת גלולות דחוף אני עוזבת כל דבר ועושה את זה – כי הריון לא רצוי זו קטסטרופה".

קטסטרופה? עד כדי כך?

"בהחלט. המשמעות של הריונות לא רצויים – גם אם מפסיקים את ההריון וגם אם הוא מסתיים בלידה – היא כבדת משקל כלכלית, חברתית, ומבחינת עתידה של האישה".

יש טענה שהטרטור לחידוש המרשם בכל רבעון הוא סוג של מישטור האישה.

"אני מרגישה שהמישטור פה הוא של הרופאים, כי ההחלטה אם כן או לא לספק את המרשמים צריכה להיות שלי, וזה נכון לגבי כל תרופה. יש פה עניינים מינהלתיים שלא רלוונטיים לנושא הרפואי? אז בואו לפחות נשים אותם על השולחן ונחליט מה סדרי העדיפויות שלנו. זה צריך להיות דיון פתוח של כל המגזרים הרלוונטים: החברתי, החינוכי, הבריאותי והכלכלי".

מהו המצב הרצוי בעיניך?

"המצב הרצוי הוא להשאיר את חידוש המרשמים לגלולות לשיקול הדעת של הרופא המטפל ולמצוא מנגנון לתגמול כך שיהיה תמריץ להקל ככל האפשר על מתן המרשמים למטופלת, בכפוף לשיקול דעת רפואי. לא כל אישה תקבל מרשם פתוח להרבה מאוד זמן. למשל, אישה שמטופלת תרופתית לכולסטרול גבוה – הרופא ירצה לעשות מעקב יותר תכוף לבדיקת התגובה שלה לגלולות. אך רוב רובן של הנשים יוכלו לקבל מרשם לשנה ואף יותר. בעיני צריך להפוך את ההליך לפשוט ככל האפשר".

גלולולת
צילום: איור : עדי עמנואל

בדבר אחד אין ספק: בעוד שבמדינות מערביות רבות מתקיים דיון ער ונוקב סביב שאלת חידוש המרשמים לגלולות, בישראל דיון שכזה אפילו לא נמצא בחיתוליו. למרבה האבסורד, את נשק יום הדין למקרה של חשש להריון לא רצוי - גלולת "היום שאחרי" - אפשר דווקא לרכוש ללא מרשם, ישירות מהרוקח.

מימון מהמדינה - רק עד גיל 21

אם ערכים כמו תכנון משפחה ושלומה של האישה חשובים כל כך – לאישה ולחברה בכללותה – מדוע, בעצם, אמצעי המניעה עדיין לא נכללים בסל הבריאות, וברוב המקרים עלותם מוטלת על כתפי האישה?

"לאורך הרבה מאוד שנים, רופאות, ארגוני נשים וקבוצות בעלות עניין ביקשו להכליל בסל את אמצעי המניעה במימון ציבורי מלא", מספרת ד"ר אתי סממה. "אך המשמעות היא השקעה של סכום אדיר שיבוא על חשבון תרופות וטכנולוגיות אחרות". סממה מסבירה כי "אם מכניסים פנימה את כל הנשים בגיל הפוריות, המכפלות המספריות הן אדירות, בעוד שהעלות לפרט היא קטנה יחסית. כמיליון נשים, כפול כ־ 30 שקל לחפיסה – זה 30 מיליון שקל בשנה, בעוד שכל אישה יכולה להוציא 30 שקל בחודש".

הפתרון החלקי הגיע לפני כמה שנים, כשהגלולות נכנסו לסל עבור נערות ונשים עד גיל 21. "הרציונל היה שאין להן מקור פרנסה והן תלויות באחרים", אומרת סממה, "חשבו אז ללכת בשיטת הסלאמי ולהכניס בכל פעם קבוצת גיל נוספת, אבל את הקבוצה הבאה היה קשה לחלק בלי שזה ייחשב לאפליה על בסיס גיל".

ההתקנים התוך־רחמיים למניעת הריון – שלמעשה משחררים את האישה למשך כמה שנים מהצורך לחדש מרשמים או לזכור ליטול גלולות – הם סיפור בפני עצמו. ראשית, עלותם מגיעה למאות שקלים. "זו טכנולוגיה הרבה פחות נגישה כלכלית מגלולות", אומרת סממה. "אישה שיש לה התקן לא לוקחת גלולות לאורך כמה שנים. זו עלות דומה או אפילו נמוכה יותר לחודש, אבל יש נשים שמתקשות לממן את ההוצאה החד־פעמית הזו".

שנית, בישראל יש מודעות נמוכה יחסית לשימוש בהתקנים, במיוחד בקרב צעירות. "הייתי שמחה אם היתה יותר מודעות לשימוש באמצעי מניעה נוספים ובראשם התקנים", אומרת ד"ר אביטל וייס. "בעבר התקנים גרמו לבעיות רפואיות, אבל ההתקנים של 30 השנים האחרונות מתאימים גם לנשים שלא ילדו, הם נוחים מאד ופרופיל הבטיחות שלהם גבוה מאוד, אפילו יותר מגלולות".

תגובות