הרופאים צריכים ללמוד מחיל האוויר - זירת הדעות - TheMarker
תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

הרופאים צריכים ללמוד מחיל האוויר

לאחר עשרות שנים שבהן התרגלנו לוועדות חקירה שעוסקות בחיפוש אשמים וענישתם, אולי הגיע הזמן לבחון דרך אחרת

6תגובות
רופאים בחדר ניתוח
אלי הרשקוביץ

יש מקצועות שבהם מחירה של טעות או רשלנות הוא קטלני, והבולטים שבהם הם מקצועות הרפואה והתעופה. בתחומים אלה, מחיר הטעות כה גבוה, שלעוסקים במלאכה אין את הפריווילגיה שלא ללמוד מהטעויות — שלהן כמובן מחיר כלכלי, אך בעיקר אנושי.

1999 היתה נקודת מפנה דרמטית בעולם הרפואה. פסק דין קבע כי אין יותר זכות לרופאים לחיסיון על מידע. בעקבות כך, הוצאו מצלמות וידאו מחדרי ניתוח, והופסקו כמעט לחלוטין ישיבות תחלואה ותמותה חודשיות, שמטרתן היה ללמוד ממקרים "לא טובים". הפגיעה באיכות ובבטיחות שנגזרו מכך ברורה, ורק בשנים האחרונות מתחיל עולם הרפואה לחזור להשתמש בכלים האלה.

בחיל האוויר הישראלי קרה תהליך הפוך לחלוטין. עד אמצע שנות ה–80, איבד החיל 25 מטוסים בשנה בתאונות אימונים. התאונות האלה נבעו בעיקר מבעיות משמעת, נהלים וטעויות אנוש. ואולם מאז חל תהליך עמוק של שינוי, שמטרתו שיפור משמעותי של יכולת הלמידה, באמצעות שגרה של תחקור מתקדם, הכולל צילומי וידאו. שגרה זו צימצמה את מספר התאונות בחיל האוויר ב–95%.

אם נחזור לתחום הרפואה, מחקרים שנעשו לאורך השנים הוכיחו חד־משמעית כי קיום שגרה של תדריך קצר לפני פעולה, תחקיר קצר בסיום פעולה ועבודה עם רשימת תיוג (צ'ק־ליסט) למניעת טעויות בנקודות מפתח, תורמים בצורה ישירה לשיפור ביצועים ולהפחתת טעויות האנוש ב–20%–25%. מערכת הבריאות הציבורית פועלת תחת עומסים אדירים, וקיים בה קושי ליצור ולשמר מסגרת תומכת. ובכל זאת, כבר לפני שנים הוטמע בה נוהל "פסק זמן" — שילוב בין תדריך קצר ועבודה עם רשימת תיוג לפני ניתוח למניעת טעויות.

אם אפשר לבצע פסק זמן לפני כל ניתוח, למה לא לבצע הליך כזה גם אחריו? בשאלה זו עוסקים כיום במערכת, וכמה בתי חולים אף התחילו ביישומה.

יישום שגרה הכוללת ביצוע תחקיר בן דקה בסיום כל ניתוח והפצת מסקנותיו בין חברי הצוות יוצר מסגרת, שבה כל אחד מחברי הצוות הרפואי לוקח אחריות אישית על השיפור והלמידה שלו, לטובת קידום אישי ומקצועי וחתירה תמידית לשיפור ביצועים איכותי ובטיחותי.

האם אנחנו מעדיפים רופא שבסיום כל ניתוח ינסה לחשוב איך הוא יכול להשתפר לפעם הבאה — או רופא שבמהלך כל ניתוח יחשוב מה מהדברים שהוא עושה עלול להוביל לשלילת רישיונו? באיזה מצב מנטלי יהיו רופאים כאלה, ומי מאתנו ירצה לשכב על מיטת הניתוחים שלהם?

לאחר עשרות שנים שבהן התרגלנו לוועדות חקירה שעוסקות בחיפוש אשמים ובענישתם, אולי הגיע הזמן לבחון דרך אחרת ולשנות את התרבות שבה אנחנו חיים.

הכותב הוא מייסד ומנכ"ל חברת שמיים, המתמחה בהתאמה והטמעת מיומנויות בנושאי תחקיר, למידה ושיפור מעולם הטיסה, במגזר הציבורי והעסקי



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות

כתבות שאולי פיספסתם