פוליסת אבדן כושר עבודה: הסודות שיגרמו לחברת הביטוח לשלם לכם

ברוב הפוליסות לאבדן כושר עבודה, יידרש כי העובד יאבד כושר לא רק לעיסוקו, אלא גם לעיסוקים "סבירים" אחרים

מאירה זוהר
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים11
מאירה זוהר

אחד הקשיים הגדולים של מבוטחים בפוליסות לאבדן כושר עבודה, הוא לקבל את הכסף מחברת הביטוח ובפרט לאורך תקופה ממושכת, במקרה של מחלה או פציעה.
חברות הביטוח, אינן ששות לשלם את מלוא התגמול המגיע לעובד מאחר ומדובר בסכומים נכבדים ולכן ימצאו שלל תירוצים לדחות את התביעות.

מהי פוליסת אבדן כושר עבודה

צילום: דרימסטיים

פוליסה לאבדן כושר עבודה נועדה לשלם למבוטח תשלומים חודשיים, לתקופה שהוגדרה בפוליסת הביטוח אותה רכש המבוטח מחברת הביטוח, במקרה שאיבד את כושרו לעבוד עקב מחלה או תאונה. הגדרת אבדן כושר עבודה, משתנה ממקרה למקרה ותלויה ב"מוצר הביטוחי" הספיציפי שנרכש.

הפוליסות היקרות והטובות ביותר יגדירו אבדן כושר לעבוד, בעיסוק הספציפי של המבוטח, ללא הפנייה ל"עיסוק סביר אחר" ואילו הפוליסות הזולות יותר והפחות טובות, יגדירו אבדן כושר לעבוד בשיעור של מעל 75% איבוד כושר העבודה למקצוע המבוטח וחוסר יכולת מוחלטת לעבוד בכל עיסוק סביר אחר.

ברוב הפוליסות לאבדן כושר עבודה , יידרש כי העובד יאבד כושר לא רק לעיסוקו, אלא גם לעיסוקים "סבירים" אחרים. המונח "עיסוק סביר אחר" מזמין לא פעם התחמקות מצד חברות הביטוח לשלם את התשלומים על פי הפוליסה למשך מלוא התקופה הנקובה בפוליסה, ודחייתה בשלב זה או אחר, את המבוטח.

מהו עיסוק סביר לספרית שידיה התעוותו

לא', ספרית מזה 50 שנה, היתה מספרה משגשגת. לימים התעוותו שתי כפות ידיה ממחלת מקצוע, עד שנאלצה לסגור את המספרה שבבעלותה. הספרית, שהיתה קרובה לגיל הפנסיה פנתה לחברת הביטוח לממש זכויותיה לאחר סגירת עסקה, אך זו סירבה להכיר בה ולשלם לה תשלום כלשהוא, לאחר שטענה כי רופא מטעמה קבע כי א' אינה עונה על הגדרת אבדן כושר עבודה כפי שנקבע בפוליסה, והיא יכולה לעבוד ב"עיסוק סביר אחר", קל יותר, שאינו דווקא ספרות- גם עם הידיים הפגועות.

לתביעה שהגשנו, צורפה חוות דעת של מומחה תעסוקתי שתיאר את מגבלותיה של הספרית בשתי כפות ידיה וקבע כי היא אבדה את כושרה לעסוק במקצועה וכן את כושרה לעבוד בכל עיסוק שמתאים להכשרתה, לאור גילה המתקדם ונתוניה האישיים. לאחר הגשת התביעה, בהליך גישור מהיר סוכם שהספרית תקבל פיצוי חד פעמי של 180 אלף שקל, שהיווה כמעט את כל שווי התשלומים עבור אבדן כושר עבודה שנותרו לספרית לקבל עד לגיל פרישתה מהעבודה.

הניסיון מלמד שבמקרים רבים בהם מבוטח מתעקש ועומד על זכויותיו, הוא מצליח לקבל את יומו בהליך פשרה שמושג בין עורכי הדין לחברת הביטוח וזאת משום שנימוקי דחייה רבים אינם מעוגנים בחוק, ומשחברת הביטוח מבינה כי "שיטת מצליח" נחשפה, היא מוותרת ומשלמת את המגיע.

להלן התירוצים השכיחים המשמשים את חברות הביטוח לדחיית תביעה למימוש פוליסת אבדן כושר עבודה:

לא עמדת בתנאי הקבוע בפוליסה לאיבוד כושר העבודה:

מהסיפור לעיל אנו למדים כי הסתייעות בחוות דעת מתאימה, עשוייה לתסכל ניסיונה של חברת הביטוח לנצל לטובתה את הגדרת ה"עיסוק הסביר" שבפוליסה, ולמעשה במקרים מסויימים ניתן להוכיח ששימוש בהגדרת ה"עיסוק סביר", אינו רלבנטי ולא נועד, אלא מלחמוק לשלם למבוטח.

התיישנות

ד' נפגע בתאונת דרכים בשנת 2003 , לאחריה הוא פנה לחברת הביטוח שבטחה אותו מפני אבדן כושר עבודה וקיבל במשך מספר חודשים תשלומים חודשיים מחברת "מגדל". בתשלום אי הכושר האחרון ששולם לו, ביקשה חברת הביטוח מד' שיעביר לה "פרוטוקול מלא" של ביטוח לאומי כתנאי להמשך בצוע תשלומים.

כעבור 5 שנים, לאחר שנקבעה לו הנכות הסופית בביטוח הלאומי, בסופן של וועדות רפואיות ממושכות, הוא שב לחברת הביטוח, אלא שזו דחתה את תביעתו בנימוק של התיישנות. בדיעבד ובעקבות תביעה שהגיש, התברר כי בבקשה המקורית מלפני חמש שנים, לא הזהירה החברה מפני התיישנות ולכן נאלצה חברת הביטוח להתפשר ולשלם למבוטח את מרבית הסכום.

המסקנה העולה מדוגמא זו, הוא שדחייה בנימוק המרתיע של התיישנות, אינה צולחת בכל המקרים, ויש הכרח לבדוק את התנהלותה של חברת הביטוח בכל מקרה לגופו, טרם קבלת דין ההתיישנות כמובן מאליו.

אי גילוי מהותי, ומצב רפואי קודם:

פעמים רבות, מעלה חברת הביטוח תירוצים שכיחים של "אי גילוי מהותי" ו"מצב רפואי קודם".

חברות הביטוח, בדחותן תביעות יטענו טענות כגון "אי גילוי על המחלה קודם להצטרפות לפוליסה", "מצב רפואי שקדם להצטרפות לפוליסה".

יש לדעת כי על פי הנחיות שהוצאו על ידי המפקח על הביטוח כבר לפני שנים רבות, ושקיבלו אישור בפסיקת בית המשפט העליון, אין לחברת הביטוח אפשרות להוסיף, בבית המשפט, נימוקים נוספים לדחייתה את המבוטח שלה, מעבר לנימוק שהיא העלתה במכתב הדחייה ששלחה למבוטח, לפני שהוגשה התביעה. בית המשפט קיבל את הטענה הנ"ל, ביטל לחברת הביטוח את כל הסעיפים בהם הופיעו התירוצים החדשים, והותיר בתוקף רק את הטענה לפיה מ' , כביכול, לא איבדה את כושרה לעבוד.

על המבוטחים לעמוד על המשמר, בכל מקרה של דחייה על ידי חברת הביטוח, ולבדוק האם חברת הביטוח השכילה להעלות את שלל טיעוניה במועד המתאים, שאם לא עשתה כן, הדין מתיר למנוע ממנה לתקן את עמדתה ולהוסיף עליה בשלבי המשפט, ובכך נקנה יתרון מהותי רב למבוטח.

סעיף החרגות בפוליסה:

מבוטחים רבים נכנעים ללחצם של סוכני ביטוח נמרצים, ועושים לעצמם פוליסת ביטוח לאבדן כושר עבודה, למרות שהם סובלים כבר מליקוי רפואי קשה וחברת הביטוח דואגת מצידה להחריג את הליקוי בהגדרה גורפת, שהלכה למעשה מצמצמת את הכיסוי הביטוחי לאפס.

כך נתקלים לפרקים מבוטחים בדחיה של תביעתם בטענה כי האירוע בו לקה המבוטח נופל תחת סעיף ההחרגה". על המבוטח לדעת כי לעיתים סעיף ההחרגה מרוקן את הפוליסה שלו מתוכן. ניתן לתקוף סעיף זה בדיעבד בבית משפט כאשר מוכח כי מדובר בפרשנות גורפת של חברת הביטוח.

ניסוח הפוליסה אינו סוף פסוק. חברות הביטוח כפופות לדיני תום הלב ביחסיהם עם המבוטח ולכלל של פרשנות המסמך שהנפיקו, כך שיפעל לטובת המבוטח ולא לרעתו. על כן אין מקום ל"היבהל", מפרשנות גורפת שחברת הביטוח מנסה לייחס למסמכים אותם הנפיקה ויש להעמיד פרשנות זו במבחני הסבירות.

דחיית תביעה לאבדן כושר עבודה בנימוק של "יכולת להשתקם"

סיבה נוספת לדחייתן של תביעות רבות נעשית בדרך של הפניית המבוטח ללמוד מקצוע אחר ולהשתקם. אלא שבמקרים רבים הפנייה זו איננה מעשית, וחברת הביטוח מעדיפה להתעלם מנתוניו הפרטיים של המבוטח אותו קיבלה לשורותיה.

יש לדעת כי חברת הביטוח אינה יכולה לעשות שימוש גורף בטענה שהמבוטח יכול לעסוק בכל עיסוק סביר אחר המתאים לו. יש לקחת בחשבון את נתוניו של המבוטח וככל שהאפשרות המעשית של המבוטח להסתגל לעיסוק אחר היא נמוכה ביותר, יש להעניק לו את התשלומים המגיעים לו, גם אם הוא אינו רתוק לכסא גלגלים.

ניסיונה של חברת הביטוח להסתמך על הגדרות כלליות לרעת המבוטח, לא תמיד יצליח, כאשר מדובר במבוטח שיכולתו בפועל למצוא לעצמו עיסוק אחר מזה שהוא בוטח לפיו, מוגבלת ולמעשה לא מעשית.

לסיכום:

ההתעקשות משתלמת גם כשנדמה שחברת הביטוח פסקנית ונצמדת לניסוח היבש שבפוליסה. לעיתים האמת המשפטית נמצאת דווקא לצידן של המילים והניסוחים ה"יבשים", ויש צורך לנהל מאבק בלתי מתפשר מול חברת הביטוח כדי לזכות לקבל ממנה את תשלומי אבדן כושר העבודה על פי פוליסת הביטוח היקרה, שבד"כ עולה לנו מאות רבות של שקלים מידי חודש בחודשו.

עו"ד מאירה זוהר מתמחה בדיני ביטוח ונזיקין

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker