דו"ח המבקר |

רופאים שמפנים לפרקטיקה הפרטית שלהם וניתוחים מיותרים הנובעים מאינטרס כלכלי

אחד הדו"חות הנפיצים והרגישים שכתב המבקר על מערכת הבריאות בשנים האחרונות: כך מתערבבות המערכת הפרטית והציבורית בישראל ■ והרגולטור? בניגוד עניינים בעצמו

רוני לינדר-גנץ
רוני לינדר
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
רוני לינדר-גנץ
רוני לינדר

שנים לאחר שבתי החולים הפרטיים בישראל הפכו לשחקן מרכזי ומשנה מציאות במערכת הבריאות בישראל, נכנס גם מבקר המדינה לעובי הקורה והחליט לבדוק, כבר לפני שנתיים וחצי, לאיזה כיוון מתפתחת הרפואה הפרטית, איזה מחיר היא גובה מהמערכת הציבורית וכיצד היא משפיעה על החברה והכלכלה בישראל.

זהו אחד הדו"חות הנפיצים והרגישים שכתב המבקר על מערכת הבריאות בשנים האחרונות - הן בגלל הכסף הענק שמתגלגל ברפואה הפרטית והן בשל הרגשות העזים שמעורר הנושא בין השחקנים המרכזיים במערכת הבריאות. לפיכך, טיוטת הדו"ח שהיתה מוכנה כבר לפני למעלה משנה שונתה לאחר שחלק מהמבוקרים, ובעיקר מכבי ואסותא, השקיעו מאמצים רבים ואף הסתייעו בעורכי דין כדי לשכנע את אנשי המבקר שיש לשנות חלקים בדו"ח ולרכך אותו.

בית חולים אסותאצילום: ניר קידר

המבקר התמקד בנושא שנמצא במוקד התחרות בין בתי החלוים הציבוריים לפרטיים: הניתוחים. הוא ניסה לבדוק מה היקף הניתוחים במערכת הפרטית לעומת הציבורית, כיצד הם מנותבים בין שתי המערכות וכיצד שתי המערכות משפיעות זו על זו, ועוד.

כמה ניתוחים מתבצעים בכלל במערכת הפרטית? מדהים ככל שזה יישמע, למשרד הבריאות אין נתונים כאלה. הנתונים העדכניים היחידים שמצאו אנשי מבקר המדינה נוגעים לשנת 2010 ואינם מדויקים לגמרי. באותה שנה התנהלה רבע מהפעילות הניתוחית בישראל בבתי חולים פרטיים - גידול של 22% לעומת חמש שנים קודם לכן. באותן שנים גדלה הפעילות הניתוחית בבתי החולים הציבוריים ב-14% בלבד, ובמילים אחרות: הרפואה הפרטית צומחת בקצב גדול יותר מהרפואה הציבורית. אגב, סביר להניח כי מאז צמחה הפעילות הפרטית אף יותר: בשנת 2009 החל לפעול אסותא רמת החייל שמרכז פעילות ניתוחית אדירה, כך שסביר שנתוני 2013 שכאמור אינם קיימים במשרד הבריאות גבוהים בהרבה.

מהו הגורם המרכזי לגידול העצום ברפואה הפרטית בישראל? מבקר המדינה קובע כי אלה בעיקר הביטוחים המשלימים של קופות החולים - ביטוחים בהם מחזיקים 73% מהציבור והפכו למעשה למעין מס בריאות נוסף עבור רוב האוכלוסיה. בשנים 2008-2011 גדל השימוש ברפואה הפרטית במימון הביטוחים המשלימים, בייחוד בניתוחים פרטיים (שירותי בחירת רופא מנתח): ההוצאה של קופות החולים על ניתוחים בבתי החולים הפרטיים במסגרת הביטוחים המשלימים גדלה בזמן זה ב-60% ואילו שיעור התביעות לכיסוי עלותם של ניתוחים פרטיים במסגרות אלה גדל ב-42%.

המבקר נוגע באחת הנקודות שלא מרבים לדבר עליהן במערכת הבריאות: התמריץ הכלכלי המעוות שנוצר בקופות החולים גורם להן לנתב את המבוטחים שלהן דווקא לרפואה הפרטית, דרך הביטוח המשלים. "האינטרס הכלכלי של קופות החולים הוא שהמבוטח יצרוך שירותים רפואיים באמצעות הביטוחים המשלימים ולא באמצעות הסל", קובע המבקר. "שכן, אם שירותים אלה ימומנו במלואם באמצעות הביטוח המשלים ומכספם של המבוטחים, ייוותרו בידי הקופות כספי הסל למימון כלל הפעילות הרפואית, להקטנת גירעונות או אף ליצירת עודפים. עקב כך, ולנוכח האפשרות לבחור את הרופא שינתח את החולה ואף ליהנות מזמני המתנה קצרים יותר לניתוח מאשר במערכת הציבורית, חל גידול ניכר בשנים האחרונות בצריכת שירותי בריאות במערכת הפרטית במימון הביטוח המשלים ובעקבות כך חל גידול בפעילות בתי החולים הפרטיים".

ניתוח בבית החולים שערי צדק בירושליםצילום: אמיל סלמן

ויש גם תופעה הפוכה: בתי החולים הציבוריים, למרות שהם מתלוננים על "מלחמה בידיים קשורות" מול הפרטיים, כבר מזמן אינם ציבוריים לגמרי: המבקר מצא כי לא פחות מכ-10% מהפעילות הרפואית והסמי-רפואית המתנהלת בבתי החולים הציבוריים, בהיקף של כמיליארד שקל, היא למעשה פרטית. פעילות זו כוללת תיירות רפואית, מלונית לאחר לידה, בדיקות סקר מנהלים ורפואת מטיילים. "פעילות זו מחייבת בדיקה, הערכה ונקיטת מדיניות והליכים של אסדרה כדי לתחום זאת ולהקטין את הפגיעה האפשרית ברפואה הציבורית", קובע המבקר. לשם השוואה, לפי ההערכות סכום זה דומה מאד למחזור הכולל של כל בתי החולים הפרטיים בישראל.

המבקר צולל אל תוך הבעיות היסודיות וללב הביקורת כלפי המערכת הפרטית - היעדר פיקוח על הניתוחים שמתבצעים שם, עד כמה הם אכן נחוצים או מונעים מאינטרסים כלכליים, ומה איכותו של הטיפול הרפואי הניתן שם.

ברפואה הציבורית קיימת בקרה מובנית שמתבצעת באמצעות בקרת עמיתים מצד רופאים אחרים במחלקה על נחיצותו של הניתוח ועל מהו הטיפול הנכון עבור המטופל: "עמיתיו של הרופא מבקרים את החלטתו; הם דנים בה, מקבלים או דוחים אותה, מהבחינה העניינית-רפואית", כותב המבקר, ומוסיף כי ההחלטה על ניתוח במערכת הציבורית "אינה אמורה להיטיב עמו מהבחינה הכלכלית, כלומר החשש לניגוד עניינים קטן".

לעומת זאת, אומר המבקר, "החלטות שמקבל רופא פרטי לגבי מטופליו עלולות להיות נגועות בניגוד עניינים, שכן הוא מקבל שכר עבור הייעוץ, ואם יבצע את הניתוח יקבל גם שכר עבורו. אף על פי כן החלטות אלה מתקבלות בלא בקרה של עמיתים בתחום".

מכון רנטגן במרכז הרפואי שיבא, תל השומרצילום: ניר כפרי

המשמעות ברורה: חשש לניתוחים מיותרים במערכת הפרטית, שנובעים ממניע כלכלי של רופאים. "אכן רופאים כירורגים בכירים התריעו לפני נציגי משרד מבקר המדינה כי לעתים מתבצעים ניתוחים מיותרים במערכת הרפואה הפרטית", כותב המבקר, ומבקש להבהיר כי "אין בכוונת משרד מבקר המדינה להכתים את כלל ציבור הרופאים העוסקים ברפואה פרטית אלא להצביע על הצורך בבקרה".

והנה עוד נתון מפתיע שחושף המבקר: קופות החולים, למעט קופת חולים מאוחדת, כמעט ואינן מפעילות בקרה על הניתוחים הפרטיים שנעשים דרך הביטוחים המשלימים שלהן. כלומר: הקופה פועלת כחותמת גומי ומאשרת כל התקשרות בין מבוטח לרופא לצורך ניתוח. "אין זה עניין רק לקופות", קובע המבקר, "על משרד הבריאות לתת דעתו לסוגיה ולעצב כלי מעקב ובקרה".

כך עובד המעגל: לקופות החולים יש תמריץ כלכלי לנתב כמה שיותר ניתוחים אל הביטוחים המשלימים כדי לפנות כסף לסל הבסיסי שלהן, הביטוחים המשלימים כמעט ואינן מפעילים בקרה על הניתוחים הפרטיים שמתבצעים דרכם, ומכאן ועד ניתוחים מיותרים הדרך סלולה.

המחיר

המבקר נוגע בעוד כמה מ"תופעות הלוואי", המחירים של הגידול ברפואה הפרטית על חשבון הציבורית: למשל, הפחתה בשיעורי המשרה של רופאים ואחיות במגזר הציבורי שמקדישים יותר ויותר מזמנם למערכת הפרטית: "היצע הרופאים המנתחים בארץ מרוכז עדיין ברובו בבתי החולים הציבוריים, וחסרים רופאים מרדימים ואחיות חדרי ניתוח", קובע המבקר.

בית חולים אסותאצילום: ניר כפרי

בדיקתו העלתה כי בבתי החולים הממשלתיים הפחיתו שמונה מנהלי מחלקות את משרתם, וכך גם מנהלי יחידות ורופאים בכירים לצורך עבודה בפרקטיקה פרטית בקהילה, בבתי חולים פרטיים או ברפואה במערכת הציבורית בקהילה. "לעניין זה עלולות להיות השפעות מרחיקות לכת על רמת הרפואה בבתי החולים הציבוריים", מזהיר המבקר.

בעיה נוספת שמעלה המבקר הוא חשש לפגיעה בהוראה הקלינית המתקיימת בבתי החולים הציבוריים, כלומר – הכשרת המתמחים שהם דור העתיד של הרופאים בישראל. "צמצום המשרות של מנהלי מחלקות משפיע גם על תחום ההוראה הקלינית ועל האווירה שבה מחנכים את רופאי העתיד", קובע המבקר שמתייחס גם להיבט החינוכי של הבעיה, ומותח ביקורת על כך שכלל לא נערך במשרד הבריאות ובהסתדרות הרפואית דיון בנושא.

בנוסף, נוגע המבקר בנושא שלא מרבים לדבר עליו: עייפותם של הרופאים המנתחים והשאלה אם אין גבול למספר שעות העבודה שלהם, שעלולות להוות סכנה למנותחים. הביקורת העלתה כי מנתחים מבצעים בבתי חולים פרטיים ניתוחים מורכבים שרמת הסיכון בהם גבוהה עד שעות הלילה המאוחרות. "ניתוחים אלה נעשים לעתים אף לאחר ביצוע ניתוחים אחרי שעות העבודה בבית החולים ("ססיות")", כותב המבקר. "יתר על כן, ייתכן כי ביום שלמחרת יידרשו מנתחים אלה לבצע ניתוחים, שחלקם מורכבים בבית החולים הממשלתי". הוא ממליץ כי "מאחר ששעות העבודה האמורות של הרופאים כרוכות בסיכון הן לרופאים והן למטופלים שלהם, מתחייבת בקרה שתוודא שפעילותם עולה בקנה אחד עם חובת הרופאים לשמור על בטיחות החולה, עם חוק שעות עבודה ומנוחה ועם הוראות תקנון שירות המדינה לעניין הגבלת שעות ההיתר לעבודה פרטית לרופאים".

והנה עוד בעיה כואבת ביותר שלא מרבים לדבר עליה: ניגוד העניינים הפוטנציאלי בו נמצא רופא שמחלק את זמנו בין הרפואה הציבורית לפרטית: "רופא שעובד בבית חולים ממשלתי או ציבורי ובבית חולים פרטי עלול להימצא במצב של ניגוד עניינים", קובע המבקר. "אם יעביר לבית חולים פרטי חולה שבו הוא מטפל בבית החולים הממשלתי או הציבורי, תזכה אותו ההעברה הזאת בתוספת הכנסה".

בית חולים אסותאצילום: ניר קידר

לפי הוראות נציבות שירות המדינה, קיימים תנאים ומגבלות למתן היתר לעבודה פרטית לרופאים, שנועדו למנוע ניגוד עניינים שכזה. ואולם, בדיקה מדגמית שערכו אנשי המבקר העלתה את הממצא החמור הבא: "חולים לא מעטים שנבדקו במרפאות החוץ של בתי החולים הממשלתיים והממשלתיים-עירוניים נותחו אחר כך וסמוך למועד הביקור בבית חולים פרטי על ידי רופא העובד באותו בית החולים הממשלתי או הממשלתי-עירוני", כותב המבקר.

וכאן לא מסתיים ניגוד העניינים: "נמצא כי החולים שנותחו בבית חולים פרטי על ידי רופא שעובד גם בבית חולים הממשלתי או הממשלתי-עירוני - נבדקו לאחר הניתוח לשם מעקב במרפאות החוץ של בית החולים הממשלתי, ושם טיפל בהם הרופא שניתח אותם, הפעם במעמד של רופא בשירות הציבורי". המבקר קובע כי מעבר לעבירה על כללי התקש"יר, "הדבר מעורר חשש לניצול משאבים של המערכת הציבורית לטובת המערכת הפרטית". גם במקרה זה, אגב, הרגולטור וראשי המערכת נכשלו בשמירה על האינטרסים של הציבור: "נמצא כי הן מנהלי בתי החולים, הן משרד הבריאות והן נציבות שירות המדינה לא ביצעו בקרה שיטתית ויזומה כדי לבדוק אם רופאים העוסקים בפרקטיקה פרטית מקיימים את האמור בטופס הבקשה (לעיסוק ברפואה פרטית – ר.ל.ג)", קובע המבקר.

באשר לשר"פ (בחירת רופא תמורת תשלום) בבתי החולים בירושלים הדסה ושערי צדק, קובע המבקר כי משרד הבריאות נכשל בפיקוח על הנושא - הוא אינו בודק אם בתי החולים עומדים במגבלות שקבעו לעצמם ואף לא קבע מגבלות ראויות משלו לגבי בתי החולים בתחום זה. "מכאן, אין ביקורת ובקרה ציבורית על הנעשה בבתי חולים אלה, והדבר עשוי להביא למתן משקל יתר לרפואה הפרטית על חשבון הרפואה הציבורית", קובע המבקר, ומוסיף כי "עולה גם חשש לביצוע ניתוחים פשוטים על ידי רופאים מומחים בכירים שזמנם יקר יחסית".

משרד הבריאות

המבקר אינו חוסך שבטו גם ממשרד הבריאות: ראשית, הוא קובע כי המשרד מעט מקרטע בפיקוח שלו על בתי החולים הפרטיים, ונשרד לכך רק לאחר שהיו מקרים בהם מצבם של חולים שטופלו בבתי חולים פרטיים הסתבך מאחר שלא היה פיקוח מספק על מצבם. שנית, מתייחס המבקר שוב, לאחר התייחסויות רבות בעבר, לניגוד העניינים של משרד הבריאות: "הואיל ומשרד הבריאות הוא הבעלים של בתי החולים הממשלתיים ואף מפקח עליהם, ספק אם ביכולתו למלא את תפקידיו כמפקח כנדרש", כותב המבקר, וחוזר על ההמלצה של מספר ועדות להפריד בין המשרד לבין בתי החולים שהוא מנהל.

בית חולים אסותאצילום: ניר קידר

המבקר מתייחס באופן ספציפי ונרחב יחסית לקשרים בין קופת החולים מכבי וחברת הבת שלה אסותא, רשת בתי החולים הפרטיים הגדולה בישראל, וכן מרפאות ומכונים פרטיים המספקים מגוון רחב של שירותי בריאות למבוטחי כל קופות החולים ולמטופלים פרטיים. המבקר מוטרד מניגודי עניינים אפשריים: כך למשל, בסוף שנת 2011 אסותא הייתה חייבת לבנק מסחרי פירעון של חוב - משכנתא בסך כ-850 מיליון שקל עבור הקמת בית החולים אסותא רמת החייל. "היקף החוב וקשרי הבעלות בין מכבי לאסותא מעורר חשש לניגוד עניינים מוסדי", כותב המבקר. "הדבר מחייב ניטור ובקרה של הרגולטור, כמו גם חובת זהירות רבה של מוסדות מכבי". גם לכללית ולמאוחדת בתי חולים פרטיים בבעלותן, אם כי בהיקף קטן בהרבה: כללית מחזיקה ב- 40% ממניות הרצליה מדיקל סנטר, ומאוחדת היא הבעלים של משגב לדך בירושלים.

"כך מתאפיינת מערכת הבריאות יותר ויותר כמבנה של שוק ריכוזי ובו שליטה אנכית", מסכם המבקר. "הקופות, האחראיות למתן שירותי בריאות למבוטחיהן, קשורות בקשרי בעלות ושליטה עם בתי חולים מסוימים - ספקי השירות בפועל. לכל קופות החולים יש אינטרס מיוחד להפנות מבוטחים לצריכת שירותים דווקא במימון תכניות הביטוח המשלים שלהן ולא במימון סל הבריאות, אולם הכללית, ומכבי מעוניינות בכך במיוחד, בשל בעלותן על בתי חולים פרטיים... כך נוצר ומתעצם מבנה מערכתי מורכב המתאפיין בריכוזיות, והדבר מעורר חשש לפגיעה בתחרות ובעקרון חופש העיסוק".

כפל ביטוח

המבקר מתייחס לראשונה גם לתופעה שנחשפה לראשונה ב-TheMarker והוכחשה על ידי אגף הפיקוח על הביטוח במשרד האוצר: בעיית כפל הביטוח, שבה מבוטחים שיש להם גם ביטוח משלים וגם ביטוח פרטי - מנותבים על ידי חברת הביטוח הפרטית לבצע את הניתוח על חשבון הביטוח המשלים של קופת החולים, ומקבלים השלמה כספית צנועה מחברת הביטוח, תמורת "אי הניצול" שלו.

"רכישת שני סוגי ביטוח שיש חפיפה ביניהם יוצרת מצב של כפל ביטוח, כלומר הצרכן משלם פעמיים על ביטוח עבור אותם שירותים", קובע המבקר. "בכך גדלה ההוצאה הפרטית וההוצאה הלאומית לבריאות ללא שיפור בבריאותו של המבוטח. עוד הוא קובע כי "בדצמבר 2012 עדיין לא גיבש משרד האוצר בשיתוף משרד הבריאות פתרון לסוגיית כפל הביטוח, הגורם נזק למבוטחים, מגדיל את הוצאה הלאומית לבריאות, ללא שיפור בבריאותו של המבוטח. ראוי ששני המשרדים יפעלו במשותף ובהקדם לצמצום תופעה זו". באחרונה דובר על פתרון הבעיה במסגרת חוק ההסדרים הנוכחי, אך בסופו של דבר סעיף זה הוסר מהחוק.

תגובת משרד הבריאות

ממשרד הבריאות נמסר, לגבי ניגוד העניינים בו הוא נמצא, כי "במסגרת 'אבני האש' של משרד הבריאות, הפרדת ה'כובעים' של משרד הבריאות היא חלק מהותי ממדיניות המשרד. משרד הבריאות מתכנן הקמת מינהל בתי חולים ובבוא העת להופכו לגוף יותר אוטונומי בכפיפות לשר הבריאות כדי לטפל בסוגיות ניגוד העניינים".

באשר לבריחת רופאים ואחיות לבתי החולים הפרטיים נמסר כי "משרד הבריאות העלה מספר פעמים את הרעיון של העסקת רופאים בכירים בבתי"ח ציבוריים כ-FULLTIMER. הגדרה כזאת מחייבת פתרון בעיה של משכורות מספקות, שיהיו אטרקטיביות לרופא על מנת שיהיה מוכן לוותר על כלל העיסוק הפרטי שלו. הכלים העומדים כרגע בידי בתי החולים של כללית והממשלתיים אינם מאפשרים זאת, מנוגדים לחוק (תקנות תאגידי בריאות) ולא קודמו לצערנו במסגרת הסכם הרופאים או במסגרת יוזמת משרד הבריאות לשינוי תקנות תאגידי בריאות" .

לגבי רופאים שמפנים את המטופלים שלהם ברפואה הציבורית לפרקטיקה הפרטית שלהם, נמסר: "העברת החולים באופן בלתי ראוי מהמערכת הציבורית אל הרופא למרפאתו הפרטית היא עבירה משמעתית וכל מקרה כזה שיימצא - יטופל.

"מובן שקיימת בעיה לזהות מקרים אלה ללא תלונה ועדות של המטופלים. אין למשרד הבריאות ולא לנציבות כלים לעשות בקרות כאלה במרפאות הפרטיות. בדרך כלל הדיווחים והמידע מגיעים מהחולים רק כאשר הייתה תקלה בטיפול הרפואי, כמו בהליכים משפטיים".

"הפרדה בין המערכת הפרטית לציבורית חיונית להבטחת שיוויון"

רופאים לזכויות אדם מסרו בתגובה כי "ברור מדו"ח המבקר כי שילוב בין רפואה פרטית לציבורית מוביל כיום להסטה של כוח האדם מהמערכת הציבורית למערכת הפרטית, לפגיעה בחניכה של הסטודנטים בתחומי הבריאות, לניגודי אינטרסים ואף לסיכון חולים. ארגון רופאים לזכויות אדם מצביע לאורך שנים על מגמות השחיקה במימון הציבורי לצד העלייה במימון ובאספקה הפרטית של שירותי הבריאות כיצרנים עיקריים של אי השוויון בשירותי בריאות בין קבוצות חברתיות שונות בישראל.

"הפרדה בין המערכת הפרטית לציבורית חיונית להבטיח שיוויון, להקל את הנטל הכלכלי של האזרחים וכדי לשמר סולידריות שתתמוך במערכת הסוציאלית החשובה בישראל. לצד ההפרדה, חשוב להילחם על מימון ציבורי גבוה ולא להיכנע להנחת היסוד כי בהיעדר מימון המערכת הפרטית היא פתרון. ישראל משקיעה בבריאות פחות בהשוואה למדינות מפותחות אחרות והמימון הציבורי נמוך לאין שיעור. עוד כסף יביא לשיפור התשתיות, הגדלת כוח האדם ושמירתו במערכת הבריאות הציבורית".

תגובתם המשותפת של פרופ' גבי ברבש, מנהל המרכז הרפואי ת"א - איכילוב, פרופ' זאב רוטשטיין, מנהל המרכז הרפואי שיבא, ופרופ' רפי ביאר, מנהל ביה"ח רמב"ם: "דו"ח מבקר המדינה מאשר את מה שאנו זועקים בשנים האחרונות: מדיניות האוצר המזרימה מיליארדי שקלים כל שנה למערכת הפרטית ואוסרת על הציבור לממש את זכאותו בביטוחים המשלימים בבתי החולים הציבוריים - הורסת את מערכת האשפוז הציבורית".

בית חולים אסותאצילום: ניר כפרי

לחצו על הפעמון לעדכונים בנושא:

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker

כתבות שאולי פספסתם

אייקונקס בניה חדשה

היום שאחרי הבלוק: כך בונים בתים - פשוט יותר, חסכוני יותר ועמיד יותר

CLIMATE-UN/COAL

בשוק דובי, ההזדמנויות הכי גדולות מתחבאות דווקא במניות שכולם שונאים