שש שנות לימוד ובלי סטאז': התוכנית שתמנע מחסור של 4,000 רופאים בתוך עשור

"אפשר לקצר את לימודי הרפואה, לוותר על חובת הסטאז' ולהכשיר רופאים בשש שנים במקום בשבע", אומר יו"ר ההסתדרות הרפואית, פרופ' ציון חגי, בראיון ל–TheMarker, "לא יכול להיות שנצעק שיש מחסור ברופאים ולא נטפל בזה".

אחד המשברים הגדולים במערכת הבריאות בעשורים האחרונים מתקרב אלינו בצעדי ענק — מחסור עצום ברופאים. שלל גורמים מתלכדים יחד וגורמים לו: יותר מ–50% מהרופאים בישראל חצו את גיל 55, מה שהופך אותם למבוגרים בעולם אחרי איטליה; מנגד, ישראל מכשירה את מספר הרופאים הנמוך בעולם המערבי ביחס לאוכלוסייתה; אנחנו גם שיאני העולם ב"מיקור חוץ" של לימודי הרפואה, כאשר שישה מכל 10 רופאים שעובדים כאן למדו בחו"ל.

יתרה מכך, הנה שני אבסורדים שמתקיימים במקביל: מסלול ההכשרה של רופאים בישראל הוא הארוך ביותר במערב ונמשך שבע שנים; ואף שצוואר הבקבוק המרכזי להכשרת הרופאים הוא השדות הקליניים בבתי החולים — מאות סטודנטים זרים לומדים בישראל בכל שנה ותופסים את מקומם של הסטודנטים הישראלים.

הסטאז' הוא השנה השביעית ללימודי הרפואה. הסטודנטים עוברים אותו לאחר בחינת הגמר של סוף השנה השישית ללימודים, והוא כולל 11 חודשי התנסות מעשית במחלקות שונות בבית החולים. רק בסיום שנת הסטאז' יקבל הסטודנט רישיון לעסוק ברפואה בישראל.

"הסטאז' בישראל כיום לא טוב", אומר חגי, "הוא נשאר כבר 40 שנה אותו דבר. מגיעים הרבה סטאז'רים לכל מחלקה והם לא לומדים מספיק, כי קשה להם ללמוד. אם מגיעים 17 סטאז'רים למחלקה עם ארבעה־חמישה רופאים בכירים — איך אפשר ללמד ככה? איך אפשר להכניס לחדרי ניתוח? הם לא יסתכלו על חולה אחד. לכן אני קורא לרפורמה בבתי הספר לרפואה".

על פי הרפורמה שמתכנן חגי ומתפרסמת פה לראשונה, שנות הלימוד יתקצרו בשנה, כך שמחצית השנה האחרונה של לימודי הרפואה תיחשב לחצי שנת סטאז', והחצי השני ייטמע בהתמחות. "בחצי השנה האחרונה של הלימודים הסטודנטים יעבדו כעוזרי רופא או יעשו סבבים בין מחלקות שונות, כמו בסטאז'", אומר חגי. חצי השנה הנוספת של הסטאז' יוכר כחלק מההתמחות, כמו שמקובל למשל בארה"ב, שבה השנה הראשונה להתמחות נחשבת לסטאז'.

קיצור הסטאז' והטמעתו בלימודים תהיה תקפה רק לסטודנטים לרפואה שלומדים בישראל. סטודנטים ישראלים שלומדים בחו"ל, אומר חגי, יידרשו למסלול מעט שונה, שיכלול לפחות חצי שנת סטאז' בסיום הלימודים: "בוגרי חו"ל יידרשו לאחר הגעתם לחצי שנה לפחות של סטאז' במקצועות הבסיס: פנימית, חדרי מיון, כירורגיה וילדים. לאחר מכן הם יוכלו להתחיל התמחות. כמו הבוגרים המקומיים, חצי השנה השנייה של הסטאז' תהיה מוכרת להתמחות".

ללמוד מהמודל הגרמני

לא מעט חסמים עומדים בפני השינוי של לימודי הרפואה שמתכנן חגי להציג בקרוב בפני מזכירות ההסתדרות הרפואית ודקני בתי הספר לרפואה, ובהם התנגדות פוטנציאלית של שחקני וטו שונים, כמו המועצה להשכלה גבוהה או גורמים חזקים בתוך ההסתדרות הרפואית — גם גורמים בתוך האוניברסיטאות. ואולם חגי אומר כי הוא חותר לשינוי מהיר. "מקצוע הרפואה שמרני, וזה מובן. אנחנו מתעסקים בחיי אדם ולא רוצים לסכן חולים. אבל מצד שני, העולם מתקדם ומשתנה, וגם אנחנו צריכים להתקדם עמו", הוא אומר.

"בארה"ב אין בכלל סטאז' והשנה הראשונה של ההתמחות נחשבת לסטאז'; באוסטרליה אישרו לימודי רפואה של חמש שנים, שאחריהן מתחילה התמחות. חייבים לפעול מהר כדי להכניס הרבה יותר רופאים למערכת, כי בקצב הנוכחי של הכשרת רופאים ולפי מגמת הזדקנות האוכלוסייה — בתוך עשור יהיה לנו מחסור של 4,000 רופאים".

המודל שעליו מתבסס חגי הוא לא האוסטרלי או האמריקאי, אלא המודל הגרמני, שתמיד היה מודל הייחוס של מערכת הבריאות בישראל. חובת הסטאז' בוטלה בגרמניה ב–2004 ולימודי הרפואה קוצרו לשש שנים, המינימום הנדרש על פי תקנות האיחוד האירופי. המטרה המוצהרת של הרפורמה היתה לפתור את בעיית המחסור ברופאים, והמטרה הזו אכן הושגה: מספר הרופאים בגרמניה עלה מ–3.1 רופאים ל–1,000 נפש ב–2000, שיעור זהה לזה שקיים היום בישראל, ל–4.1 רופאים ל–1,000 נפש ב–2017.

יש עוד דרכים שכבר שנים מדברים עליהן כבר שנים כאמצעי להגדיל את מספר הרופאים, למשל להגדיל את נפח ההתמחות בקהילה, בקופות החולים. למה זה לא קורה?

"חייבים לחזק את השירות בקהילה. הרפואה הראשונית חשובה ביותר וככל שהיא חזקה יותר היא מורידה עומסים מבתי החולים. אני בעד לחזק את רפואת הקהילה ולאפשר לסטאז'רים לעשות שם חלק מהסטאז'".

ומה לגבי הרעיון של מסלול ישיר לרפואת משפחה?

"זה נושא שצריך לחשוב עליו כאופציה, כך שמי שירצה יוכל לקצר את מסלול הלימודים ולגשת מיד להתמחות ברפואת המשפחה (בלי סטאז' שכולל סבב מחלקות בבתי חולים; ר"ל). אני בעד מסלול כזה, כי הגיל הממוצע של רופאי משפחה הוא מאוד גבוה ובעוד מספר שנים לא יהיו לנו מספיק רופאי משפחה. ככל שהמקצוע יהיה יותר אטרקטיבי וחזק זה יסייע להפחית את הפניות לחדרי המיון ולחזק את רפואת הבית. חייבים לחזק את הנושא של טיפולי בית בקשישים, כך שיהיה טיפול מניעתי, איתור מוקדם של בעיות וטיפול כמו שצריך. קשיש שמגיע לבית החולים זה אסון שצריך ככל הניתן להימנע ממנו".

אי אפשר לדבר על המחסור החריף ברופאים בישראל בלי לגעת באבסורד של הסטודנטים הזרים שלומדים בישראל, שאמנם משלמים שכר לימוד בסך עשרות אלפי דולרים בשנה לאוניברסיטאות, אבל גם תופסים מקומות של סטודנטים ישראלים.

"בעניין הזה אני מסכים שזה לא נכון להמשיך כך, וחושב שעניי עירי קודמים. אוניברסיטאות מחפשות מקורות מימון, ומן הראוי לתת להן מקורות מימון כדי שקודם כל יכשירו רופאים למדינת ישראל. הייתי נותן עדיפות לישראלים שלומדים רפואה בחו"ל — אלה ישראלים שמשקיעים מכספם, אנשים מעולים. העובדה שכמעט בלתי אפשרי להתקבל ללימודי רפואה בארץ לא אומרת שהם יהיו רופאים פחות טובים. הכשרתי הרבה מתמחים בוגרי חו"ל ואלה רופאים עם מוטיווציה מאוד גבוהה שבאים אחרי שעשו מאמץ להיות רופאים והרגישו שזה הייעוד שלהם מגיל אפס. הם מאוד מסורים לחולים ואני רוצה שכמה שיותר מהם יבואו לפה ויתפסו את מקומם של הזרים".

בשנים האחרונות מספר הסטודנטים בבתי הספר לרפואה בישראל גדל, אבל אנחנו עדיין במקום האחרון מבין המדינות המפותחות מבחינת "כושר הייצור" העצמאי של רופאים, ויותר ממחציתם לומדים בחו"ל.

"צוואר הבקבוק המרכזי הוא השדות הקליניים (מחלקות מובחרות בבתי חולים שבהן אפשר להכשיר סטודנטים תחת השגחה של רופאים ורופאות בכירים; ר"ל). אם פעם היו לנו 8 סטודנטים על כל "שדה קליני", היום יש כבר כ–20. חייבת להיות פה תוכנית לטווח ארוך בנושא של כוח האדם".

שינוי סדרי עולם?

אלה לא זמנים רגילים עבור ההסתדרות הרפואית, אחד מארגוני העובדים החזקים והוותיקים בישראל — אלא זמנים של שינוי סדרי עולם. מחאת המתמחים לקיצור תורנויות, שעולה מדי כמה שנים ובדרך כלל גם גוועת כעבור תקופה, נמצאת הפעם בתנופה אדירה, עם עשרות הפגנות ברחבי ישראל. הוועדה לבחינת עבודת הרופאים והתורנויות שהקימה ההסתדרות הרפואית נתקלת בחשדנות ולא מצליחה בשלב זה לרכך את המחאה, אולי להיפך.

בנושא קיצור אורך התורנויות, מהצד זה נראה שאתם בסוג של קרב מאסף שאתם די מפסידים בו. קולם הרם של המתמחים שדורשים לקצר את התורנויות נופל על אוזניים מאוד קשובות, כולל שרי האוצר, הבריאות והרווחה שכבר הצהירו על כך בגלוי.

"אני לא רואה את זה כקרב שאנחנו מפסידים בו. אני תומך בקיצור שעות התורנות למתמחים — נקודה. הצהרתי על כך מרגע שהתחלתי את תפקידי. יכול להיות שקולי לא נשמע ברמה, אבל זה מה שהצהרתי ואני עומד מאחורי הדברים — אנחנו הולכים לרפורמה בשעות העבודה של הרופאים. קיצור התורנויות הוא הכרח במקצועות מסוימים, ובמקביל חייבים להקל על הרופאים בזמן תורנות".

אז למה בעצם צריך להקים ועדה?

"האיחוד האירופי החליט כבר ב–1993 ששעות העבודה של עובדים, כולל רופאים, לא יעלו על 48 שעות בשבוע, אבל בפועל לא תמיד מצליחים לעמוד בזה. לכן אני רוצה ללכת לרפורמה בצורה אחראית ולא להבטיח הבטחות בלי יכולת לקיים אותן. אנחנו צריכים לראות את כל ההשלכות של הפעולה: על ההשתכרות של המתמחה, על איכות ההתמחות והכי חשוב על איכות הטיפול לחולים".

לטענת המתמחים, חלק גדול מהזמן שלהם לא מוקדש ללימוד או התנסות מעשית, אלא לפעולות אדמיניסטרטיביות מייגעות ושוחקות.

"את כל הנושא של עבודה אדמיניסטרטיבית צריך להוריד מהרופאים. הרבה רופאים עסוקים בחלק גדול מהזמן בלהתקשר לרנטגן; להדפיס מכתבי שחרור ארוכים; להכין רשימת משמרות; ועוד. כל הדברים האלה צריכים להתבצע על ידי מזכירות או בעזרת פתרונות טכנולוגיים. העלויות של זה יהיו הרבה יותר נמוכות מאשר להוסיף רופאים. במחלקה עם 40 מיטות הרופאים צריכים לתת הנחיות ולטפל בחולים הקשים, ולא לבזבז את הזמן ולהישחק במשימות טכניות, שמישהו אחר יכול לעשות במקומם".

לדבריו, "חשוב גם לדאוג לקיצור שעות העבודה לרופאים בכירים, כולל מומחים שעובדים כל הלילה. יש מומחים בכירורגיה, אורתופדיה וגניקולוגיה שמגיעים בלילה לניתוחים, מנתחים כל הלילה ולמחרת עובדים כרגיל ולא מקבלים יום חופש אחרי התורנות. יש מחלקות שרופאים בכירים עושים בהן תורנויות, למשל בהרדמה ובגניקולוגיה, לפעמים עד גיל 50 ו–60. יש רופאים שעובדים בעומס נוראי כמו רופאי המיונים והמחלקות הפנימיות. הוועדה תטפל גם בשעות העבודה של המומחים.

"שחיקה של כוח אדם רפואי זו המגפה של המאה ה–21 וזה דבר מטריד. היא גורמת לכך שחלק גדול מהרופאים יעזוב".

איך שלא מסתכלים על זה — צריך יותר רופאים שייכנסו למערכת ובעיקר עוד הרבה תקנים כדי לחלק את הנטל.

"נכון, ולכן הקמתי ועדה. כי בסוף זה יתורגם לדרישה מהאוצר לתקנים ולדרישה לא לפגוע בהשתכרות ובאיכות ההתמחות. בסוף צריכים לראות איך המחלקה תתפקד במודלים השונים של קיצור תורנויות, ויש מחשבה לאפשר למחלקות לבחור בין מודלים שונים של קיצור התורנויות. בסורוקה למשל, במחלקת ילדים, המתמחים עושים תשע תורנויות בחודש, כי יש להם תשע תקנים לא מאוישים בחטיבת ילדים. רופאים לא רוצים להגיע לשם כי הם שומעים שעושים שם תשע תורנויות בחודש, והעובדה שהאוצר הפסיק את מענקי הפריפריה מינואר השנה לא בדיוק עוזרת לגייס לשם רופאים. אם למשל נכריז על קיצור תורנויות ל–12 שעות הם יצטרכו לעלות ל–18 תורנויות בחודש. אלה סוגיות מאוד סבוכות.

"ולא לשכוח שיש לנו מעל 50 התמחויות שונות. במקצועות הכירורגיים נדרש מספר ניתוחים מסוים כדי לקבל הכשרה, שעלול להיפגע אם יקצרו את התורנויות".

על כך משיבים מתמחים בכירורגיה — תורידו מאיתנו אינסוף מטלות מיותרות ובזמן שנותר תנו לנתח.

"זה מה שאנחנו מנסים לשקול, אבל אני שומע מהאיגוד שאם יוסיפו מתמחים לא יהיו להם מספיק ניתוחים, כי אין מספיק ניתוחים "לספק" למספר רב של מתמחים. התמחות בפנימית וילדים — ברור שצריך לקצר. לכן הקמנו ועדה עליונה, בלתי־תלויה, שמורכבת מכל קבוצות הרופאים. יש קרוב לעשרה רופאים שהם סטאז'רים ומתמחים, מתוך 35 חברי ועדה. יש גם מומחים, מנהלי מחלקות, יושבי ראש באיגודים, מנהלי בתי חולים וגם מעסיקים — כללית ומשרד הבריאות. זו ועדה עליונה שתעביר את המלצותיה אחרי דיונים מעמיקים, ויושבים בה אנשים רציניים".

אבל אי אפשר להתעלם מכך שלא מעט מהאנשים המאוד רציניים האלה התבטאו בפומבי, וממשיכים להתבטא בימים אלה, נגד קיצור תורנויות למתמחים.

"הם אנשים פתוחים, שמבינים שיש שינוי חברתי ויש צורך בשינוי. המטרה היא לשנות את המציאות ולא לתאר מה אני עשיתי ומה עשו אחרים בתורנויות לפני שנים. עם זאת, הוועדה דנה בדרכים להבטיח שהשינוי לא יהיה במחיר של פגיעה בהתמחות".