משרד הבריאות הוא גם בעלים וגם רגולטור - והעיוותים בתקצוב זועקים

מבקר המדינה בדק את תקצוב מערכת הבריאות ומצא עיוותים במאות מיליוני שקלים - שנובעים מהבעלות על בתי חולים ■ המפסידים העיקריים: הקופות ובתי חולים עצמאיים ■ עיוות בתמחור פעולות רפואיות: צנתורי לב והקרנות רווחיים, ניתוחי כפתורים הפסדיים

רוני לינדר
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים
בית חולים
בית חוליםצילום: מוטי מילרוד

ריבוי הכובעים וניגוד העניינים המובנה של משרד הבריאות שמתפקד כבעלים של בתי חולים, רגולטור, מבטח ומפעיל בתחומים רבים ושונים במערכת הבריאות, הוא אחת הסוגיות המדוברות והרגישות במערכת הבריאות הישראלית. ריבוי הכובעים הזה היה לאורך עשרות שנים מקור לטענות של קיפוח מצד מוסדות בריאות שאינם ממשלתיים, ובראשם קופות החולים ובתי חולים לא ממשלתיים.  

מבקר המדינה בדק עד כמה ניגוד העניינים גורם ליחס מועדף למוסדות בריאות ממשלתיים לעומת אחרים, ולעיוות בתקצוב מערכת הבריאות. הביקורת התקיימה בחודשים מארס עד אוקטובר 2019 והתמקדה בנושאים כמו מחיר יום אשפוז וקביעת מחירי הפעולות הרפואיות.

אחד המנגנונים שמשפיעים יותר מכל על מצבם הפיננסי של גופי הבריאות בישראל הוא תמחור פעולות רפואיות, באמצעות ועדת מחירים המשותפת למשרדי הבריאות והאוצר. לתמחור הזה השפעה קריטית על הפעילות הרפואית: מחיר גבוה מדי יוצר תמריץ לבתי חולים לבצע ניתוחים וטיפולים מיותרים ולבזבוז תשתיות וכספים. מחיר נמוך מדי עלול לגרום לדחייה ותת ביצוע של פעולות רפואיות לא רווחיות, שחיקה ואי השקעה בציוד או לגירעון. מחיר נמוך הוא גם תמריץ שלילי לקופות לפתח שירותים משלהן בקהילה.

מבקר המדינה מצא כי עדכון התעריפים מועט מדי, ועדת המחירים לא מתכנסת בצורה סדירה ולעתים חל עיכוב בעייתי בעדכון של פעולות רפואיות. המבקר מפרט בנוגע לבעיות ספציפיות בתמחור של טיפולים ופרוצדורות. הראשונה נוגעת לתמחור של צנתורים.

על פי הדו"ח, תחום צנתורי הלב הוא רווחי ביותר ומהווה מקור הכנסה מרכזי לבתי החולים המבצעים אותו. בסוף 2018 היה היקף השוק 1.8 מיליארד שקל, המהווים 6% מסך ההכנסות של בתי החולים. בהתאם, ישראל היא גם בין המדינות המובילות באירופה במספר צנתורי הלב לנפש.

בדו"ח עולה הסברה כי התמחור של הצנתורים גבוה מדי, מה שגורם לבתי החולים לבצע הרבה צנתורים ופגיעה בתקציבן של קופות החולים. הדו"ח מזכיר כי כבר לפני שמונה שנים פנתה שירותי בריאות כללית, גם קופת חולים וגם בעלים של בתי חולים, אל משרד הבריאות, וחשפה כי קיים פער גדול מאוד בין מחירי הצנתורים במחירון של משרד הבריאות לבין תמחור פעולות הצנתור שהיא עצמה ביצעה.

על פי מחירון משרד הבריאות מחיר צנתור לב טיפולי הוא כ-39,300 שקל - יותר מפי שניים מהמחיר של שירותי בריאות כללית שעמד על 18,600 שקל. פער גדול אף יותר הציגה כללית בצנתור לב אבחוני: 14 אלף שקל לפי מחירון משרד הבריאות, לעומת 5,000 שקל בלבד לפי כללית - פי 2.8.

למרות הפער האדיר הזה, העלתה הביקורת כי משרד הבריאות לא פנה מאז 2013 לוועדת המחירים על מנת לעדכן את מחירי הצנתורים, אלא הסתפק רק בהפחתה חד פעמית במחירי הצנתורים בשנים 2014-2013. בהתאם, מחיר הצנתורים נשאר גבוה משמעותית מעלותם. ב-2018 פנתה שוב כללית לוועדת המחירים בדרישה לעדכן את מחירי הצנתורים, אך נענתה כי הנושא נמצא בבחינה פנימית במשרד הבריאות.

אחות בקופת חולים. למצולמות אין קשר לנאמרצילום: דניאל בר און

עיוות נוסף שעליו מצביע המבקר נוגע לתמחור שירותי הרדיותרפיה (הקרנות). לפי הדו"ח, ההוצאה של קופות החולים על ההקרנות של חולי סרטן עלתה מאוד עם השנים, אף על פי שאין שינוי דומה במספר המטופלים. בין קופות החולים לבתי החולים ישנו ויכוח על אופן תמחור הטיפולים, שלא השתנה במשך שנים רבות ולטענת הקופות לא הותאם לשינויים שחלו בטכנולוגיה. גם במקרה זה, המבקר מצא כי ועדת המחירים לא דנה בעניין למרות המחלוקת, ומעלה את החשש כי משרד הבריאות מעכב את הטיפול בסוגיה כדי להגן על הכנסות בתי החולים.

הדו"ח מפרט עוד דוגמאות של פערים בין מחירי פרוצדורות לעלויות שלהן בפועל. כך למשל, יש פרוצדורות שלפי הדו"ח מתומחרות בחסר, באופן שיוצר לבתי החולים תמריץ שלילי לבצעם, או שמעמיק את הגירעון שלהם. כך למשל, ניתוחי "כפתורים" בהרדמה כללית מתומחרים בחסר, וכך גם ניתוחי כריתת שחלות וחצוצרות וניתוח רובוטי לתיקון צניחת אגן. לעומת זאת, התמחור של ניתוחי כלי דם, ניתוחי כריתת רחם וניתוחים בריאטריים מתומחרים בעודף משמעותי - מה שיוצר תמריץ לבתי החולים לביצועם.

בשורה התחתונה, אומרים במשרד מבקר המדינה, משרד הבריאות נמנע מלהעלות פרוצדורות וניתוחים לדיון בוועדת המחירים, בין אם מדובר בתמחור יתר ובין אם מדובר בתמחור חסר, ככל הנראה מתוך רצון "למנוע זעזועים תקציביים לבתי החולים ולקופות החולים". המבקר קורא למשרדי הבריאות והאוצר לכנס את ועדת המחירים לדיון בנושא התעריפים בצורה שיטתית וסדורה, כדי לשפר את יעילותם של בתי החולים".

מחיר יום אשפוז שוחק את תקציבי הקופות

בית חולים תל השומרצילום: מוטי מילרוד

חלק עצום מהוצאות קופות החולים, כ-43%, מוקדש לרכישת שירותים עבור המבוטחים בבתי החולים.  ב-2018 רכשו קופות החולים שירותים מבתי החולים ב-24.3 מיליארד שקל. תקציבן של קופות החולים מושפע בין היתר מ"מדד יוקר הבריאות" שאמור לפצות אותן על התייקרות בעלויות האשפוז. מחיר יום האשפוז משפיע אם כן בצורה דרמטית על איתנותם הפיננסית של הקופות ובתי החולים. אם מחירו נמוך מהעלות האמיתית שלו, אז בתי החולים ייפגעו כלכלית. לעומת זאת, מחיר גבוה מדי יגרום לפגיעה בקופות החולים שמשלמות עבור ימי האשפוז.

המבקר התייחס בהרחבה לפער שבין מחיר יום האשפוז שקובעת המדינה לבין מדד יוקר הבריאות שקובע את תקצוב קופות החולים. המבקר מצא כי ב-2018-2014 הסתכם הפער בין ההכנסות של קופות החולים במסגרת סל הבריאות לבין הוצאותיהן על ימי אשפוז בכ-600 מיליון שקל, לרעת הקופות. המבקר מצא כי מדד יוקר הבריאות נמוך יותר באופן עקבי ממחיר יום האשפוז, מה שמשפיע לרעה על המצב הפיננסי של קופות החולים. "הפער הקיים בין מדד מחיר יום אשפוז למדד יוקר הבריאות הוא אחד מן התורמים לגירעונות של קופות החולים", קובע המבקר.

כיסוי גירעונות בתי החולים: איפה ההתייעלות?

האם בתי החולים שבבעלות הממשלה מקבלים סיוע כלכלי עודף מהמדינה לעומת בתי חולים אחרים? לפי הנתונים בדו"ח - התשובה חיובית. מאז 2013 חל זינוק של 145% בתקצוב בתי החולים הממשלתיים, לעומת עלייה מתונה בלבד בתמיכה בבתי חולים ציבוריים עצמאיים, בעיקר במסגרת הסכם ההבראה של הדסה. בנוסף, בתי החולים הממשלתיים מקבלים תמיכה גם בצורות נוספות כמו מימון פנסיה תקציבית של עובדים ותקציבי פיתוח ומחשוב.

משרד הבריאות הודיע למבקר המדינה כי הוא "פועל לקדם מודל תקצוב לאומי, שבו יוקצו כלל כספי הסיוע הנדרשים למערכת האשפוז, ללא אבחנה בסוג הבעלות של בתי החולים ועל פי פרמטרים מקצועיים בלבד".

קופת חולים כלליתצילום: ניר קידר

גירעונות בתי החולים הם אירוע מתמשך וקבוע במערכת הבריאות בעשור האחרון. ב-2017 הסתכם הגירעון מהפעילות הרפואית של כל בתי החולים הכלליים ב-5.3 מיליארד שקל.  מבקר המדינה קבע בעבר כי  התקציב שנקבע להם בתחילת השנה נמוך בהרבה ממה שנדרש להם בפועל, וכי שיטת קביעת התקציב "לא ראויה וגורמת לאי שקט, חוסר ודאות והתנהלות ב"תרבות של מצוקה", ומונעת תכנון רב-שנתי, התייעלות מערכתית ועבודה שיטתית ונכונה".

מבקר המדינה ציין אז כי "סבסוד הגירעונות מתבצע בצורות שונות: בתי החולים של הכללית מקבלים סיוע דרך הכללית ובאמצעות הסכם הייצוב שלה עם המדינה, בתי החולים הממשלתיים מקבלים סבסוד ישירות מהמדינה, ובתי החולים הציבוריים-עצמאיים אינם זכאים לסיוע קבוע מהמדינה, אלא מקבלים תמיכה חלקית דרך מבחני תמיכה או תוכניות הבראה".

עוד הוסיף המבקר כי "בנסיבות אלה פועלים כל בתי החולים בסביבה עסקית-רפואית דומה, אך בסביבה כלכלית-תחרותית שונה. למרות הסיוע התקציבי שניתן להם לכיסוי גירעונותיהם, לא דרשו משרדי האוצר והבריאות מבתי החולים הממשלתיים להתייעל, ובהיעדר דרישה כזאת, לא היה להם תמריץ להתייעל, ואף נוצרה ציפייה לכיסוי שנתי שוטף של הגירעון באופן אוטומטי".

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker