לעבוד 26 שעות ברציפות? "אפילו בסיירת מטכ"ל ישנים 7-6 שעות בלילה - ולא מתאמנים ב-40 מעלות חום"

פרופ' ורדה שלו, דמות בולטת בעולם החדשנות ברפואה, בטוחה שאם לא נתעורר ונשנה מהיסוד את האופן שבו המתמחים עובדים בבתי החולים - בקרוב לא יהיה מי שיטפל בנו ■ "זה נגמר, דור ה-Z לא יעבוד ככה, יום בהיר אחד זה ייעצר ואנחנו לא נהיה ערוכים לזה"

רוני לינדר
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים
הפגנה בעקבות התאבדותו של מתמחה בביה"ח מסורוקה
הפגנה בעקבות התאבדותו של מתמחה בביה"ח מסורוקהצילום: אליהו הרשקוביץ

"אני חייבת לדבר אתך", אמרה פרופ' ורדה שלו בבוקר היום הראשון של כנס ים המלח של המכון הלאומי למדיניות הבריאות בהשתתפות בכירי מערכת הבריאות. "יש משהו שבוער בעצמותיי ולא נותן לי מנוח", הוסיפה, "התורנויות של הרופאים המתמחים. זה שאדם, רופא, ער ועובד לפחות 26 שעות בלי לשבת ולשכב - זה בלתי מתקבל על הדעת".

הלהט שבו היא מדברת על תורנויות המתמחים מעט מפתיע: שלו, רופאת משפחה במומחיותה, נמצאת באחד הצמתים המרכזיים של מערכת הבריאות ומדעי החיים בישראל כיום - היא מנהלת את מכון המחקר והחדשנות של מכבי שירותי בריאות, ואחראית על התחום החם ביותר כיום בישראל, בריאות דיגיטלית. היא גם אחת הדמויות המוכרות בישראל בתחום החדשנות והביג דאטה הרפואי. מה לה ולנושא הכמעט לעוס של תורנויות המתמחים, שמדברים עליו שוב ושוב במשך שנים?

"אני פשוט יכולה לשרטט קדימה את הכתבות שתכתבו עוד חמש-עשר שנים: 'הכתובת היתה על הקיר ולא עשינו כלום'", היא מסבירה. "חשבנו שנמשיך לדחוס את המערכת והכל יישאר אותו הדבר. אבל זה כמו בפקקים - פתאום יש לך שבר. יבוא דור שלא יעשה את התורנויות יותר. ואז לא נהיה ערוכים לכך בשום מצב - אין תוכנית, אין דרך, אין חשיבה".

יש לך גם קשר אישי לנושא.

שלו: "נכון. יש לי שתי בנות שלומדות רפואה וחתן שהתחיל התמחות. אני גם עובדת הרבה עם חברות היי-טק במסגרת המכון לחדשנות, ורואה שיש הרבה מאוד רופאים שעוברים היישר מלימודי הרפואה להיי-טק. יושבים איתי ב-K Health (סטארט-אפ שפיתח אפליקציה לזיהוי מחלות על בסיס מאגרי המידע של מכבי; ר"ל) המון רופאים אחרי סטאז' שלא יודעים אם יתחילו התמחות".

חדר ניתוח
חדר ניתוחצילום: GARO / Phanie

השיחה עם שלו התקיימה כשבועיים לפני ההתאבדות של רופא מתמחה בסורוקה - הרופא הרביעי שהתאבד בבית החולים תוך שנה וחצי - ללא קשר לסערה הציבורית שהגיעה בעקבותיה. אמנם לא ידוע בדיוק מה גרם להתאבדויות, אבל שורת המקרים העלתה לשיח הציבורי את העומס המוטל על רופאים והשחיקה שהם חווים. בשיחה נוספת, לאחר ההתאבדות, אמרה שלו: "זה כמו בוקס בבטן. מדברים עכשיו על סורוקה, אבל זה קצה הקרחון - למתמחים אין ברירה אלא לעבוד כל כך הרבה שעות. הבחירה לא בידם. זו צריכה להיות קריאת השכמה בשבילנו".

אפשר לעשות דברים אחרת?

"אם היו באים אלי מבראשית ואומרים לי, נניח שאין רופאים מתמחים בישראל, אלא רק רופאים כלליים, ובואי תקימי מאפס את ההתמחות של רופאים - האם הייתי מעלה על דעתי לבנות את ההתמחות בהתבסס על כך שיבואו אנשים ל-26 ו-30 שעות לעבוד? אין סיכוי. אין את זה בשום עיסוק בעולם - לא בצבא, לא במשטרה, לא בהיי-טק".

הנבואה שאומרת שדורות ה-Y וה-Z לא מעוניינים להמשיך לעבוד מתגשמת.

"כן, ובצדק. אפילו חיילים במסלול של סיירת מטכ"ל ישנים לפחות 7-6 שעות בלילה - והם לא מתאמנים ב-40 מעלות חום. כלומר, הצבא עשה דרך ומערכת הבריאות לא".

מה חושבים על זה רופאים בכירים אחרים?

"הרבה מהם אומרים: 'מה זאת אומרת לקצר תורנויות? אני עבדתי 36 שעות - איך נעביר מקל (אחד הטיעונים הבולטים נגד קיצור תורניות הוא שיהיה קשה להעביר את המשמרת לרופאים הבאים; ר"ל), לא יהיו רופאים בבוקר ובערב'. אלה אנשים שרואים שהם לא יכולים לחשוב בצורה חדשנית, ומבחינתי הם פסולים מלנהל את המערכת בעתיד. באחרונה הייתי בכנס שערך המכון הלאומי על המחלקות הפנימיות וגיליתי שבוועדה שהקים משרד הבריאות לחיזוק המחלקות הפנימיות לא היה אף מתמחה. איך ייתכן שרופאי העבר קובעים את רפואת העתיד? איך אתם יכולים?"

ורדה שלו
ורדה שלוצילום: אייל טואג

יש גם רופאים בכירים שחושבים אחרת?

"יש גם הרבה רופאים בכירים וותיקים שאומרים שהם מסכימים אתי, אבל מיד עוברים לשאלה - 'אבל איך נעשה את זה?'. אני אומרת דבר אחר: לפני האיך - בואו נגדיר שזה לא יכול להימשך. בחדשנות אתה קודם כל אומר את האקסיומה שלך. והאקסיומה פה צריכה להיות שאין דבר כזה".

יש תפישה שאומרת שחלק ניכר מהמתמחים בעצמם לא היו רוצים לשנות את שיטת התורנויות.

"לא מעניין אותי מה המתמחים האלה אומרים - זה כמו לשאול את העבדים אם הם רוצים להשתחרר. אם היו שואלים את העבדים, הרבה היו אומרים שהם לא רוצים - ובכל זאת החלטנו שהעבדות תיפסק. תורנויות המתמחים, כמו עבדות, צריכה לעבור מהעולם, נקודה".

למה, בעצם?

"זה פשוט לא תקין בעיני כרופאה שחושבת שתפקיד הרופאים, במיוחד רופאי הקהילה והמשפחה, הוא לחנך לאורח חיים בריא. תאכל נכון, תישן נכון, תהיה עם המשפחה - אלה הדברים הבסיסיים שאנחנו אמורים לחנך אליהם. בסוף אנחנו רוצים שרופאים יהיו מודל לחיקוי עבור החולים, שיהיה אכפת להם מהמשפחה, שיידעו מה זה פעילות גופנית, שינה.

"אני רואה שחלק עצום מהפעילות במרפאה שלי מוקדש להדרכה - לשוחח על איכות חיים, על מניעה, על לחץ, על הפגת מתחים, הפסקת עישון, אכילה נכונה, ומאז שאני עושה ספורט בצורה סדורה אני מדברת עם החולים יותר על ספורט. זה הוכח במחקרים - רופאים שלא מתחסנים, החולים שלהם פחות מתחסנים; רופאים מעשנים - החולים מעשנים יותר. לכן, המשאב הזה צריך להיות נאה דורש, נאה מקיים".

אורח החיים של מתמחים לעומת רופאים מומחים

וזה לא כך.

"ממש לא. רופאים מתחילים את חייהם המקצועיים בצורה הפוכה. יש לי מטופל שעכשיו סיים התמחות והגיע אלי למרפאה. הוא אמר לי, 'תראי מה קורה לי: עליתי המון במשקל, אני מעשן, לא עשיתי ספורט הרבה זמן, ואני רוצה כדורי הרזיה'. והוא רופא מומחה עכשיו. אלה בדיוק הרופאים וסוג הדוגמה האישית שאנחנו לא רוצים שיהיו - להזניח את עצמך, ללכת ישר לכדורים.

"ד"ר רחלי ווילף מירון, שהובילה מחקר בנושא התנהגויות בריאות בקרב רופאים ואחיות בישראל, מצאה שבעוד בתקופת הלימודים שלהם סטודנטים לרפואה מנהלים סגנון חיים בריא באופן מוחלט ויחסית לעמיתיהם בני גילם, המתמחים מנהלים אורח חיים גרוע בהשוואה לרופאים הבכירים, ובכלל. כקבוצה, הרופאים הישראלים מנהלים אורח חיים בריא פחות מעמיתיהם בצפון אמריקה".

ועדיין, הם נושכים שפתיים ועושים את זה.

"אני חושבת שזה נגמר. דור ה-Z כבר לא יעבוד כך. יום בהיר אחד זה ייגמר ואנחנו לא נהיה ערוכים לזה. יש דברים שאנחנו כרופאים ומנהלים בכירים צריכים להוביל. אצלי, אם אחרי 12 שעות מישהו נשאר בעבודה אני מקבלת וואטסאפ שאומר, 'נא שימי לב'. אני נחשבת וורקוהולית, ובכל זאת אין לילה שאני לא ישנה בו חמש שעות לפחות. אז למה שמתמחה יעבוד 26 שעות ברצף?"

למה את חושבת שזה ייעצר בדור הזה?

"זה דור שיש לו FOMO (חרדת החמצה - Fear of missing out). אנשים שאומרים לעצמם, 'אני יכול לעשות משהו יותר טוב, למה שלא אשב בסטארט-אפ, למה שלא אסע לעבוד בחו"ל'. אנשים עוברים בין עבודות הרבה יותר בקלות ויש להם המון אפשרויות. התחושה שמה שהיה הוא שיהיה אינה נכונה - אנחנו צריכים להיות תחרותיים לא רק בישראל, אלא גם מול העולם".

"בבית חולים צריכה להיות שיטה מסודרת להעברת המקל למשמרת הבאה"
"בבית חולים צריכה להיות שיטה מסודרת להעברת המקל למשמרת הבאה"צילום: מוטי מילרוד

"השחיקה קטסטרופלית"

להיות מתמחה כיום שונה מבעבר?

"קודם כל, זה הרבה יותר קשה. כיום האוכלוסייה יותר גדולה, החולים מבוגרים יותר ומורכבים יותר. ה'טרן אובר' (תחלופת מאושפזים על כל מיטה) גדול בהרבה - אם פעם בפנימית מטופל עם MI (אוטם שריר הלב) היה שוכב 21 יום במחלקה, כיום הוא משוחרר תוך יומיים-שלושה. זה אומר שגם יש הרבה יותר שחרורים וקבלות של חולים ביום. בישראל, ההוצאה הלאומית לבריאות נמוכה דרמטית מהממוצע ב-OECD. כל זה גורם לשחיקה של רופאים, שזה נושא ענק. מכניסים אותם למצב של שחיקה בלתי רגילה, קטסטרופלית. אנחנו מדינה מיוחדת כי מתחילים אצלנו ללמוד רפואה מאוחר - קודם צבא, לפעמים גם שנת שירות, טיול, ורק אז מתחילים. את ההתמחות הם מתחילים כשהם כבר בעלי משפחות או מתחילים לבנות משפחה, ואז להתנתק מהמשפחה ל-26 שעות כל שבוע, ויותר מפעם אחת, זה הרבה יותר קשה".

מי אשם בכך שזה לא משתנה?

"משרד הבריאות היה צריך מזמן להרים את הכפפה ולהגיד שאצלו לא עובדים 26 שעות ברציפות. כמו שבאירופה זה כבר לא קיים. ואם נותנים לי את ארה"ב כדוגמה, ובכן, אני לא רוצה מערכת בריאות כמו בארה"ב. מה שמרתיח עוד יותר הוא שדברים קטנים שעוגנו בהסכם הרופאים האחרון לא מתקיימים. אמרו שיהיו לפחות שעתיים שינה בלילה - וכשאני מתחקרת מתמחים, רובם לא ישנים אפילו חצי שעה. אמרו שלא יעברו 70 שעות בשבוע, אבל החתן שלי עבד החודש 370 שעות. אני מכירה רופאים שאומרים להם אחרי 26 שעות לסמן יציאה באפליקציה, אבל להישאר במחלקה. זה נראה למישהו הגיוני?

"בהסתדרות הרפואית תמיד חוזרים לרעיון של לשאול את המתמחים מה הם רוצים שיקרה, אבל מנהיג מוביל מהלך בלי לשאול את 'העבדים'. צריך להנהיג ולהגיד לא עוד. להבין שהשחיקה קטסטרופלית. אומרים שהתמחות היא רק חמש־שש שנים, אבל הנהגה נמדדת לא על חלוקת העוגה למי שמשתלם - אלא איך מתייחסים לחלשים במערכת, אלה שיובילו אותה אחר כך. חייבים לדאוג קודם כל לסטאז'רים ולמתמחים".

הטענה הנגדית היא שקשה מאוד לקצר תורנויות מכיוון שיש מספר שעות נתון ביממה ומספר נתון של מתמחים, וקיצור תורנויות יגרום או לריבוי תורנויות או לפגיעה בהכשרה.

"יש הרבה שיטות לעשות את זה נכון. למשל, להגיד שמתמחה יתחיל את התורנות ב-16:00 ולא ב-8:00. יש הבדל גדול בין לעבוד בשעות האלה לבין לקחת את הילד לגן, לנוח, לאכול צהריים כמו שצריך, לנשום קצת. בבית חולים צריכה להיות שיטה מסודרת להעברת המקל למשמרת הבאה. את המקל תמיד צריך להעביר, לא משנה אחרי כמה שעות, הרי החולים לא מסתנכרנים לפי משמרות ולכן צריך לפתח כלים להעברת משמרת - תחקור מקרה שהתחלת ולא סיימת, ניתוחים - מעבר על ניתוחים גם בווידאו. לצערי, יש הרבה מקרים של ניתוחים בלילה ובערב שמתמחים לא נכנסים אליהם כי הם עסוקים בעבודות רס"ר".

"יש הרבה מקרים של ניתוחים בלילה ובערב שמתמחים לא נכנסים אליהם כי הם עסוקים בעבודות רס"ר"
"יש הרבה מקרים של ניתוחים בלילה ובערב שמתמחים לא נכנסים אליהם כי הם עסוקים בעבודות רס"ר"צילום: תומר אפלבאום

למה הם עוסקים בעבודות רס"ר?

"כי המערכת רואה במתמחה דבר ראשון עובד שחור שצריך להניע את בית החולים, ורק אחרי זה עובד שעושה גם דברים עם ערך. מתמחה בכלל לא צריך לקחת דמים. במכבי הכשרנו מזכירות לעשות את זה. את יודעת כמה זמן מתוך היום המתמחה מבלה בלתאם לחולה בדיקות? לתאם לו אקו, צילום, לקחת לו דם - דברים שאין שום סיבה שיעשה. יש לו גם עבודות כמו לקבל ולשחרר חולים, שגם אותן לא חייב לעשות רופא מתמחה. צריכים עוד תפקידים ותקנים שיעבו את המערכת - וישאירו למתמחה זמן ללמוד".

זאת באמת נשמעת כמו חלוקת משאבים לא יעילה ברמה אבסורדית.

"בקורס טיס מלמדים אותך להיות טייס, אתה מסיים ואתה טייס תוך שלוש או ארבע שנים. אצלנו במערכת הבריאות, כמתמחה אתה בא בעיקר לתחזק את המערכת ופחות להתמחות ברפואה. גם לטייס היו יכולים להגיד שהוא יכול להיות מכונאי בדרך, אבל בפועל יש לו מערכת תמיכה גדולה שבנו סביבו. יש פתרונות, אבל קודם כל בואו נגדיר שלא ממשיכים כך".

מה עוד צריך לשנות בהכשרה של המתמחים?

"כל ההכשרה של מתמחים היא כמו לפני 30 שנה. אין מספיק סימולטורים, מערכות תומכות החלטה. זה מקצוע שמרני של למידה שולייתית, אבל צריך גם להביא בחשבון שהעולם השתנה ושאי אפשר לעשות דברים באותה הדרך. גם אצלנו דברים השתנו - פעם לא היו טלפונים. בקהילה (מרפאות קופות החולים; ר"ל) יש לכל רופא מערכת שמאפשרת לו לראות את כל החולים שלו, ואיך הם מטופלים לעומת חולים אחרים, במה הוא טוב, במה עליו להשתפר. יש שמרנות עצומה בצורה שנעשית ההתמחות".

במה השמרנות הזאת מתבטאת?

"כיום ההתמחות ברובה נעשית בבית חולים, אף שחלק גדול מהרפואה כבר עבר לקהילה. רוב הבירורים הרפואיים שעושים מטופלים נעשים בקהילה - רפואת עור, עיניים, ילדים - כמה מהרופאים האלה צריכים להיות בבית חולים? אין מישהו שעוצר ואומר, 'בואו נבנה את ההתמחות אחרת. בואו נבנה אותה באופן שמבוסס על קהילה. בואו ניקח את ההתמחות, נפרק אותה, נחשוב מה המטרות שלנו'. לא להתחיל מהאמצע - אלא לבנות את ההתמחות מחדש".

את ממשיכה לעבוד יום בשבוע כרופאת משפחה. למה?

"כי אין דרך טובה יותר להבין את המערכת מאשר להיות קרובה לשטח ולחולה. אני תמיד אומרת לרופאים שהתקדמו להיות מנהלים: 'אם אתה לא מקבל חולים ארבע-חמש שנים, תתרגל להגיד כשהייתי רופא'. המטופלים השתנו, הם שונים מהמטופלים של פעם. יש להם יותר ידע, ציפיות אחרות, הם רוצים להיות שותפים. הצורה שבה אני מנהלת דיון עם חולה השתנתה מאוד. אם לא הייתי עובדת, לא היתה לי את החוויה הזאת. גם המערכת השתנתה, וזה אחרת להבין את הבעיות שלה כשאת בשטח עצמו".

חדר ניתוח במרכז הרפואי לגליל. למצולמים אין קשר לכתבה
חדר ניתוח במרכז הרפואי לגליל. למצולמים אין קשר לכתבהצילום: רמי שלוש

מהפכה מהיסוד של כל המערכת יכולה לקרות דרך שינוי סדרי עדיפויות במסגרת התקציב הקיים?

"לא, חייבים להוסיף כסף ותקנים למערכת. אני מבקשת לקרוא את הכתובת שעל הקיר, כי המון רופאים כבר נושרים. שמעתי מנהלי מחלקות שהתלוננו שמתמחים גמרו התמחות ולא רוצים להמשיך לעבוד אצלם. נכון - הרגתם אותם, יש להם הצעות טובות מההיי־טק ויש המון ביקוש לרופאים בכל מיני קונסטלציות, ולכן צריכים לשמר אותם בצורה סבירה וטובה".

ובכל זאת, אם להיות ריאלים, הסיכוי שהממשלה הבאה תחליט להזרים כסף רב למערכת הבריאות נמוך, לאור מצב הגירעון והתחרות עם צורכי הביטחון, החינוך, הרווחה והתחבורה.

"זה לא קרה עד היום כי אין הנהגה ואין תוכנית מסודרת לשינוי גדול במערכת הבריאות. כשנותנים כסף, רוצים שיהיה ערך. אני משוכנעת שאם תוגש תוכנית סדורה לאוצר, יימצאו המשאבים. זה לא קורה ביום, אבל בואו נבנה תוכנית, מכיוון שהאלטרנטיבה היא שוקת שבורה".

קיימנו ראיון שלם בלי שהעלית בכלל את הטיעון שתמיד חוזר על עצמו בהקשר הזה - הסכנה לחולים כתוצאה מקבלת טיפול על ידי מתמחה עייף.

"בכוונה רציתי קודם לדבר על הרופא כאדם ולא כמשאב. אבל אינספור מחקרים מראים שהיעילות יורדת ככל שהשעות נוקפות. למתמחה בתורנות יש מטלות פיזיות, מטלות של ניהול סיכונים, ריצה בלתי פוסקת מחולה לחולה. ואנחנו מצפים שבתוך זה הרופא יהיה מכיל וידבר עם כל מטופל בסבלנות".

אין סיכוי.

"אין. אני מבקשת שיבואו כמה בכירים במערכת ויסתובבו עם המתמחים 26 או 28 שעות, ונראה איך הם מרגישים. שיבינו שהמתמחים עובדים ככה פעמיים בשבוע, כולל שבתות. ואם אתה עושה שבת מתחברים לך שבועיים. איבדנו פה את הדרך. אנחנו צריכים ריסטרט - לא שיפור".

פרופ' ציון חגי, יו"ר ההסתדרות הרפואית בישראל: "אני עוסק רבות בנושא משך התורנויות, משך העבודה השבועי של רופא, תדירות התורנויות והעומסים על המומחים והמתמחים בתורנות. לשינוי משך תורנות יש משמעות רבה על איכות ההתמחות, על איכות ההכשרה ועל צבירת ניסיון ניתוחי או קליני על ידי מתמחים. ההסתדרות הרפואית מקיימת קשרים בינלאומיים עם הנהגות אחרות בעולם לבחינת הסוגיות האלה.

עוד הוסיף חגי כי "כדי לשנות את עבודת הרופא נדרשת עבודה יסודית ולא שליפה מהמותן. כך לדוגמה, המכון הלאומי לאיכות ההתמחות בארה"ב החליט לפני כמה שנים לקצר את משך התורנות במחלקות כירורגיות מ-24 שעות ל-16 שעות, אך באחרונה חזר בו לאור דרישת המתמחים שחשו שאיכות ההכשרה והרצף הטיפולי נפגעו. מנהיגות נבחנת על ידי לימוד הסוגיה לעומק ובדיקה עם כל הגורמים המעורבים שיושפעו מהשינוי של משך התורנות, כדי למצוא פתרון אמיתי ובר קיימא לאורך זמן. כמי שמוביל את ציבור הרופאים, מטרתי היא למצוא את הפתרון הטוב ביותר לטובת ציבור המטופלים ולטובת ציבור הרופאים". 

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker