דו"ח: הישראלים מוציאים בממוצע 696 שקל בשנה על ביטוח בריאות משלים

הביטוחים המשלימים של קופות החולים, שנהפכו למין מס, הכניסו ב-2015 כ-4 מיליארד שקל ■ מבוטחי הכללית קיבלו את ההחזרים הגבוהים ביותר ■ ערבים ועניים מבוטחים פחות, ותושבי הפריפריה מסבסדים את הניתוחים הפרטיים של תושבי המרכז

רוני לינדר
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים
סניף של קופת חולים כללית בחיפהצילום: סוכנות ג'יני
רוני לינדר

הביטוחים המשלימים ממשיכים לצמוח: ב–2015 הגיעו הכנסות הביטוחים המשלימים של קופות החולים ל–4.25 מיליארד שקל — גידול של 4% לעומת אשתקד, וההחזרים למבוטחים הגיעו ל–3.58 מיליארד שקל — כך עולה מדו"ח מסכם על פעילות הביטוחים המשלימים של קופות החולים, שפירסם אתמול משרד הבריאות.

את הדו"ח ערכו רויטל טופר־חבר טוב, סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים והביטוח המשלים; רו"ח איתי קלטניק, מתן אונגר ואייל חסידים מהאגף לפיקוח על קופות חולים ושירותי בריאות נוספים (שב"ן) במשרד הבריאות; ורו"ח שלומי ברטוב ממשרד פאהן קנה ושות'.

לפי הדו"ח, שיעור החדירה של הביטוח המשלים בישראל הוא גדול: 6.2 מיליון ישראלים, שהם יותר מ–74% מהציבור, מבוטחים בביטוח המשלים של אחת מקופות החולים. עשרות אחוזים מהם (השיעור משתנה מקופה לקופה) רוכשים גם את הרובד העליון והיקר יותר של הביטוח. בשיעורי חדירה כאלה, כאשר שלושה מכל ארבעה ישראלים חש צורך לשלם עבור ביטוח משלים — השירות נהפך קרוב יותר למס מאשר לביטוח.

זהו גם הדלק שמניע את גלגלי מערכת הבריאות הפרטית, ובעיקר את תחום הניתוחים: הביטוחים המשלימים מממנים את הניתוחים הפרטיים שהישראלים מבצעים בבתי החולים הפרטיים, וכך גם את הביקורים הפרטיים שלהם אצל רופאים, בדיקות הריון יקרות, תרופות שאינן בסל ובשנים אחרונות הרבה מאוד טיפולי שיניים. למעשה, לקופות אסור על פי חוק להשתמש בכספי הביטוח המשלים למימון פעולות במערכת הציבורית, כך שהכסף הגדול בביטוחים המשלימים מזין רק את המערכת הפרטית ומעצים אותה.

כמה משלם הציבור בישראל בכל שנה עבור הביטוחים המשלימים? לא מעט, ובהבדלים ניכרים בין הקופות: מבוטח מכבי שילם ב–2015 בממוצע 765 שקל לביטוח המשלים — הסכום הגבוה ביותר מבין הקופות בהפרש גדול, אך גם קיבל בחזרה את הסכום הגבוה ביותר — 649 שקל בממוצע. מבוטח כללית הוציא 676 שקל בממוצע — וקיבל בחזרה 581 שקל. מבוטח לאומית שילם 655 שקל וקיבל 492 שקל, ומבוטח מאוחדת שילם 641 שקל וקיבל 526 שקל.

בממוצע, שילמו המבוטחים 696 שקל עבור הביטוח המשלים, וקיבלו בחזרה 587 שקל — החזר ממוצע של 84%. זהו שיעור החזר לא רע, אבל יש הבדלים בין הקופות.

בשורה התחתונה, התוכנית שהחזירה למבוטחיה הכי הרבה כסף על כל שקל ששילמו היא כללית מושלם — עם החזר של 90% — 90 אגורות לכל שקל. אחריה בהפרש קטן מכבי מגן זהב ומאוחדת עדיף עם שיעור החזר של 86%. הרבדים המתקדמים והיקרים יותר ("מכבי שלי", "כללית פלטינום" ו"מאוחדת שיא") מחזירים מעט פחות: 75%–79%, ואילו הביטוח המשלים של קופת חולים לאומית על שני רבדיה (כסף וזהב) נמצא מאחור עם 75% החזר בלבד.

מכבי וכללית מובילות ברפואת השיניים

לאן הולכים כספי הביטוח המשלים בסך 3.6 מיליארד שקל? הנתח הגדול ביותר הולך על ניתוחים ובחירת מנתח — 40% מההוצאות (החזרים) ב–2015 כוונו לתחום הניתוחים — 1.44 מיליארד שקל.

גם רפואת השיניים תופסת נתח משמעותי של 14% מההוצאות, שהם יותר מחצי מיליארד שקל. התחום בולט במיוחד בקופות החולים מכבי וכללית — שהחזירו 91 שקל (כללית) ו–114 שקל (מכבי) בממוצע למבוטח עבור טיפולי שיניים ב–2015. במאוחדת התחום פחות מפותח (החזר של 24 שקל למבוטח), ובלאומית הוא כמעט ולא קיים (4 שקלים בלבד).

במקום השלישי בהוצאות נמצאים תרופות וחיסונים, שמהווים 12% מההוצאות. ההוצאה הגדולה ביותר היתה בכללית (80 שקל למבוטח), אחריה בלאומית (77 שקל) ובמאוחדת (67 שקל), וההוצאה הקטנה ביותר היתה במכבי (55 שקל למבוטח).

במקום הרביעי נמצא הייעוץ (התייעצות עם רופא פרטי) — 10% מההוצאות. כללית מובילה בהוצאה על ייעוץ עם 78 שקל למבוטח, אחריה לאומית עם 57 שקל, מאוחדת 40 שקל ומכבי עם 34 שקל בלבד. מדובר בתחום שמהווה הרבה פעמים מכשיר עבור המבוטחים לקיצור תורים לרפואה הציבורית.

אף שהביטוח המשלים נפוץ מאוד בישראל, גם בתחום זה ניתן לזהות פערים בין קבוצות אוכלוסייה שונות. שיעור מקבלי קצבת נכות או קצבת זקנה עם השלמת הכנסה שיש להם גם ביטוח משלים, נמוך ב–10% מבעלי ביטוח משלים בכלל האוכלוסייה, והוא כ–67%. זהו עדיין נתון גבוה יחסית לעובדה שמדובר בשירות שאינו זול, והשאלה שמתעוררת היא האם ברגע האמת יצליחו המבוטחים לשלם גם את הוצאות ההשתתפות העצמית שכרוכה בקבלת השירותים. גם שיעור הילדים שמשפחתם מקבלת הבטחת הכנסה שבבעלותם ביטוח משלים, נמוך בהרבה משיעור בעלי הביטוח המשלים מכלל הילדים (32% לעומת 72%).

קיימים גם הבדלים בשיעור הכיסוי בין המגזר היהודי והלא יהודי: שיעור בעלי הביטוח המשלים ביישובים במגזר הלא יהודי (40%) נמוך משמעותית משיעור בעלי הביטוח המשלים באוכלוסייה הכללית (74.2%)

בפריפריה מבוטחים פחות מבמרכז

פערים משמעותיים ניתן למצוא גם לפי חלוקה גיאוגרפית: שיעור מבוטחי הביטוח המשלים בפריפריה נמוך משמעותית משיעור המבוטחים במרכז. בעוד שבמחוזות תל אביב, דן, פתח תקוה ומרכז שיעור המבוטחים בביטוח המשלים נע בין 82% ל–84% מכלל המבוטחים, במחוז הדרום שיעורם 60% ובמחוז הצפון — 66%. שיעור המבוטחים הנמוך ביותר הוא באזור ירושלים — 53% מהמבוטחים בלבד.

הפערים בין הפריפריה למרכז באים לידי ביטוי גם ביכולת לממש את הביטוחים המשלימים. הדו"ח מראה באופן חד־משמעי כי תושבי הפריפריה מנצלים פחות את הביטוחים המשלימים לעומת תושבי המרכז, כמעט בכל התחומים.

בתחום הגדול ביותר של ניתוחים פרטיים, תושבי הצפון מקבלים את ההחזרים הנמוכים ביותר בכל הקופות, בעוד שתושבי ירושלים והשרון מקבלים את ההחזרים הגבוהים ביותר. הביטוח המשלים של הכללית מחזיר פי 2.6 לתושב ירושלים על ניתוחים פרטיים לעומת תושב הצפון (367 שקל בממוצע לעומת 141 שקל בלבד בממוצע בצפון), ובמאוחדת פי 2.5 (393 שקל לעומת 158 בצפון). במלים אחרות: תושבי הפריפריה מסבסדים במידה רבה את תושבי המרכז — הם משלמים אותו סכום חודשי כמוהם, אך מקבלים החזרים נמוכים בהרבה.

גם בתחום הייעוץ (רופא פרטי) הקופות מחזירות יותר לתושבי תל אביב, המרכז וירושלים לעומת מחוזות הדרום והצפון. מכבי מחזירה למבוטחיה במרכז 44 שקל בממוצע לייעוץ, לעומת 26 שקל בלבד למבוטחיה בדרום, מאוחדת מחזירה לתושבי ירושלים 51 שקל בממוצע, לעומת 18 שקל בלבד לתושבי הצפון. יוצאת דופן היא כללית, שמחזירה אמנם את הסכום הגבוה ביותר לתושבי תל אביב (101 שקל בממוצע), אך הכי פחות לתושבי ירושלים (57 שקל).

הדו"ח מפרט גם את ההבדלים בין קופות החולים בהוצאות שקשורות ל"מנגנון" שאינן קשורות להחזרים למבוטחים — הוצאות התפעול, השיווק, ההנהלה וכלליות. קופות החולים הגדולות, כללית ומכבי, מוציאות 12% ו–13% (בהתאמה) מדמי החבר בגין הוצאות אלה, בפער גדול משתי הקופות הקטנות יותר. במאוחדת הוצאות התפעול מגיעות ל–18% מדמי החבר, ואילו בלאומית יותר מרבע מדמי החבר (27%) מופנים להוצאות התפעול וההנהלה.

בלאומית אמרו בתגובה כי שיעור ההוצאה מושפע ישירות מגודל הקופה, כיוון שקיימות הוצאות קבועות שמתחלקות על פני מספר קטן יותר של מבוטחים. ככל שהקופה קטנה יותר, שיעור ההוצאה מדמי החבר גדול יותר. בנוסף נמסר כי לפי הדו"ח, לאומית היא קופת החולים שהגדילה את ההשקעה במבוטח בצורה המשמעותית ביותר ב–2014–2015: גידול של 10% בלאומית בסעיף ההשקעה הרפואית במבוטח, לעומת גידול בשיעור של 2% בכללית, 4% במכבי וירידה של 2% במאוחדת.

לחצו על הפעמון לעדכונים בנושא:

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker