מכבי וכללית איימו: "תרופה יקרה אחת תמוטט את הביטוח המשלים"; אלפי חולים ייפגעו - בריאות - TheMarker
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

מכבי וכללית איימו: "תרופה יקרה אחת תמוטט את הביטוח המשלים"; אלפי חולים ייפגעו

קופות החולים טענו שהתרופה לצהבת יקרה מדי - המדינה אישרה לצמצם באופן ניכר את מספר החולים שיקבלו אותה מהביטוח המשלים

13תגובות

משרד הבריאות אישר באחרונה לקופות החולים כללית ומכבי לצמצם את הכיסוי הביטוחי לתרופות יקרות לצהבת נגיפית (הפטיטיס סי) בביטוח המשלים. ההיתר החריג ניתן בעקבות חשש שנוצר בקופות, ושמצא אוזן קשבת במשרד הבריאות, לאיתנות הפיננסית של הביטוחים המשלימים.

עלות התרופות עשויה להגיע לכ-200 אלף שקל לחולה. בקופות חששו כי השארת הכיסוי לתרופות אלה בביטוחים המשלימים תוביל לגידול משמעותי בהוצאותיהם - ועקב כך להתמוטטות פיננסית של הביטוחים המשלימים או להעלאה משמעותית בפרמיות שלהם.

טלי מאייר

התרופות היקרות והמהפכניות לטיפול בצהבת הנגיפית, Viekirax ו–Exviera, נכנסו לסל התרופות בשנה שעברה בעלות של 100 מיליון שקל - שליש מתקציב התוספת לסל. בשל מחירן הגבוה, גם תקציב גדול זה מספיק לקבוצה מצומצמת בלבד של כ–5,700 חולים שמחלתם מתקדמת מאוד.

התרופות נחשבות לפורצות דרך, שכן הן מביאות לריפוי מלא של 95% ויותר מהחולים במחלת כבד כרונית, גם כשהן ניתנות בשלב מתקדם של המחלה. לפי הערכות, בישראל יש יותר מ–100 אלף חולי צהבת נגיפית. רבים מהם כלל אינם מודעים להיותם חולים, שכן המחלה אינה מורגשת עד שלביה המתקדמים. בשל מחירה הגבוה, התרופה ניתנה רק לחולים הסובלים מדרגה חמורה מאוד של הצטלקות בכבד, וקבוצות גדולות של חולים נותרו בלא מענה בסל התרופות.

הלחץ של אלפי החולים שאינם זכאים לכיסוי תרופתי במסגרת הסל עבר אפוא אל מכבי והכללית, שהן הקופות היחידות שיש להן כיום כיסוי לתרופות אלה בביטוחים המשלימים - כללית מושלם ומכבי מגן זהב.

מאז 2008, הביטוחים המשלימים אינם כוללים תרופות המוגדרות כ"מצילות ומאריכות חיים", שהן למעשה תרופות לסרטן. עד כה נכללו בפרק התרופות של הביטוח המשלים בעיקר תרופות שעלותן בינונית לקבוצות לא גדולות של חולים, אך כניסתה לשוק של התרופה היקרה מאוד לצהבת שינתה את התמונה ואיימה - לטענת קופות החולים - למוטט פיננסית את הביטוחים המשלימים שלהן.

אריאל שליט

לטענת הקופות, העלות השנתית של תרופות אלה בלבד עלולה להגיע ליותר ממיליארד שקל. בעקבות הפנייה, הסכים משרד הבריאות להטיל מגבלות על הכיסוי שהקופות מחויבות לתת לחולי צהבת נגיפית.

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "כדי לאפשר טיפול הדרגתי בחולי צהבת נגיפית ולהימנע ממצב של סיכון היציבות הפיננסית של התוכנית או גידול משמעותי בדמי החבר, הוחלט לאשר, בהתאם לבקשת הקופות, להשאיר כיסוי במסגרת התוכניות כללית מושלם ומכבי מגן זהב לחולים קשים עם קריוגלובולינמיה ותסמינים חוץ־כבדיים, מושתלי כבד עם חזרת וירוס ומועמדים להשתלת כבד על רקע HCC; וכן לנכשלי PI עם רמות פיברוזיס (מידת הצטלקות הכבד - רל"ג) f3-f4 - קבוצה זו מהווה השלמה של קבוצת האוכלוסייה המטופלת במסגרת סל הבריאות הממלכתי".

במשרד מדגישים כי "האישור הוא זמני, וניתן למשך חצי שנה. בתום תקופת האישור תבוצע הערכה כוללת של הכיסוי בביטוח המשלים, לרבות מול בחינת הזכאות בסל".

בקשה זו אינה הבקשה היחידה של קופות החולים להפחית כיסוי תרופות בביטוח המשלים. במשרד הבריאות מאשרים כי אחת הקופות הגישה בקשה נוספת להחריג תרופה מהביטוח המשלים, אך לא מסר באיזו קופה מדובר ומהי התרופה, ורק ציין כי "לגבי תרופה זו אין הסכמה בשלב זה".

רויטרס

תרופה יעילה למספר גדול של חולים

האישור המיוחד שניתן לכללית ולמכבי לצמצם משמעותית את הכיסוי לתרופה יקרה מציב סימן שאלה מעל תוכניתו המתוקשרת של שר הבריאות, יעקב ליצמן, להכניס את התרופות היקרות, המוגדרות כ"מצילות חיים", אל הביטוחים המשלימים. ההיגיון בבסיס גישתו של ליצמן פשוט לכאורה: תמורת תוספת של שקלים בודדים בחודש לדמי הביטוח המשלים, יקבל הציבור כיסוי ביטוחי מכובד גם לתרופות שאינן בסל ושנחשבות מצילות חיים, בעוד לגבי מי שאינם מחזיקים בביטוח משלים מסיבות כלכליות יימצא סבסוד.

בהזדמנות אחת אמר ליצמן כי "מדובר בצעד חשוב לקראת החזרת התרופות מצילות ומאריכות חיים לביטוחים המשלימים של הקופות. לכ–80% מהאוכלוסייה יש ביטוח משלים בקופות החולים, והם יוכלו ליהנות מנגישות לתרופות מצילות חיים במסגרת זו". לגבי מי שאין לו ביטוח משלים מסיבות כלכליות, אמר ליצמן כי "הגעתי להסכמה עם מרבית קופות החולים שאלה יקבלו את התרופות בלי להיות בשב"ן (ביטוח משלים)".

ליצמן אמר בכמה הזדמנויות שהוא מתחרט על שהיה שותף, כיו"ר ועדת הכספים של הכנסת ב-2008, ל"עסקת החבילה" שבה יצאו התרופות מצילות החיים מהביטוחים המשלימים, ובתמורה לכך גדל מאוד תקציב התוספת לסל התרופות הממלכתי למשך שלוש שנים. "עלי לחזור בתשובה, ואני מתכוון לעשות זאת", אמר באחרונה בהתייחסו לכך.

אם כבר עתה מבקשות הקופות להוציא את התרופות לצהבת נגיפית מתוכניות הביטוח המשלים בשל סכנת קריסה, כיצד ייכנסו לביטוחים המשלימים התרופות לסרטן, שמחירן שובר שיאים ועלותן מגיעה לעתים לעשרות אלפי שקלים בחודש? האם המשמעות היא שהכיסוי יהיה מצומצם ביותר ובלתי־מספק, או שהפרמיות החודשיות למבוטחים יעלו דרמטית?

הפנינו את השאלה הזאת למשרד הבריאות ולקופות החולים כללית ומכבי. במשרד הבריאות הסבירו כי "בזמנו, כשהוכלל בביטוחים המשלימים כיסוי לתרופות מצילות ומאריכות חיים, דרשו מהקופות לבטח את החבות שלהן באמצעות ביטוח משנה. ואכן, הקופות שלהן היו תוכניות שכללו כיסוי כאמור, יצאו למכרז להשגת ביטוח משנה". במלים אחרות: אם לקופות היה ביטוח משנה, אולי הן לא היו חשופות לסיכון של התמוטטות פיננסית בעקבות תרופה יקרה מאוד שמתאימה למספר גדול של חולים. במשרד הבריאות הוסיפו כי "מתקיימת עבודת מטה בנושא כדי לבחון את הדרכים ההולמות להתמודד עם סוגיה זו".

בכללית הסבירו כי התרופות לצהבת נגיפית הן מקרה חריג ביותר של תרופה יקרה ואפקטיבית מאוד שמהווה פריצת דרך, בשילוב עם מספר עצום של חולים — ומכאן נבעה הבקשה להגביל את הכיסוי. בנוגע לרפורמה שמתכנן ליצמן להכנסת התרופות מצילות החיים לסל, אומרים בכללית כי "תידרש עבודה אקטוארית משותפת עם משרד הבריאות ובחינה מחודשת של עניין הפרמיות".

ממכבי נמסר בתגובה: "מכבי תומכת בהכללת התרופות בביטוח המשלים. זוהי עמדתנו במשך שנים. לאור שינוי מהותי בתחום התרופות ופיתוחן של תרופות חדשות ויקרות מאוד, כל החלטה על הכללת תרופות בביטוח המשלים צריכה להבטיח שניתן יהיה לממן את עלותן".

בתגובה לפירסומים, מוחה עו"ד עמית חלמיש, יו"ר עמותת חץ (ארגון ישראלי לבריאות הכבד), על המהלך של הקופות ועל האישור שקיבלו ממשרד הבריאות: "נושא הביטוח המשלים (השב"ן) הוא מחדל של ממש מבחינתנו. יש פה עוול גדול לחולים ובכוונת העמותה למצות את ההליכים המשפטיים בעניין זה. לא ייתכן שאנשים שילמו כל חייהם עבור הביטוח המשלים, וכעת, כשמגיע להם לקבל טיפול שיכול לרפא אותם מהמחלה, קופות החולים מסרבות לתת להם אותו.

"התרופות שנכנסו השנה לסל ניתנות רק לחולים עם מחלה מאד מתקדמת ואינן מתאימות לכל סוגי המחלה. מה יעשו כל אותם החולים שהתרופה שלהם לא בסל, אך מחלתם ממשיכה להחמיר? מדובר במחלה שסיבוכיה עלולים להיות קטלניים, ובכל יום שעובר ללא טיפול, חולה נוסף עלול להזדקק להשתלת כבד או חלילה ימות. זאת ועוד, הטענה של קופות החולים ביחס לעלות התרופה איננה במקומה, מאחר שמראש תקנון השב"ן של מכבי וכללי צפה תקרת עלות טיפול של עד מיליון שקל מהביטוחים המשלימים, כאשר עלות הטיפול הממוצעת הינה כ-200 אלף שקל בלבד. מדובר פה בהטעיה חמורה של הקופות את הציבור ואת משרד הבריאות. את העלויות הנוספות עקב החמרת מצבם הרפואי של החולים כיום שנמנע מהם טיפול - נשלם כולנו בקרוב".



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#