מהפכה בביטוחי הבריאות: כמה תשלמו על ניתוח ועל התייעצות עם רופא - בריאות - TheMarker
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

מהפכה בביטוחי הבריאות: כמה תשלמו על ניתוח ועל התייעצות עם רופא

משרד האוצר פירסם טיוטת תקנות שמטרתה צמצום כפל הביטוח והגברת השקיפות והתחרות ■ מבוטחים יחויבו לבחור רופאים מתוך רשימות סגורות ■ האוצר: שוקלים להפעיל גם מנגנון של חלוקת התשלום בין הקופות לחברות

37תגובות

מהפכה בתחום ביטוחי הבריאות המסחריים בישראל: חברות הביטוח יחויבו לספק כיסוי אחיד לניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח והתייעצויות עם רופאים. פוליסת הביטוח נוסחה על ידי הממשלה, ותחייב את חברות הביטוח המסחריות - שיתחרו ביניהן בעיקר על מחירי הפרמיה. הטיוטה, שגובשה בשיתוף בין משרד הבריאות לאוצר ומבוססת על המלצות ועדת גרמן, מחוללת מהפכה של ממש בתחום ביטוחי הבריאות המסחריים הפורח.

על פי התקנות החדשות, שטיוטה שלהן פורסמה היום על ידי הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון באוצר, דורית סלינגר, מעתה והלאה מבוטחים יחויבו לבחור רופאים מתוך רשימות סגורות (רשימות הסדר), ולא יוכלו לקבל החזר כספי בגין בחירת רופא באופן חופשי. גם תחום ההתייעצויות עם רופאים - חוות הדעת השנייה - יוסדר ויאוחד.

TheMarker

על פי הפוליסה האחידה, המבוטח יהיה זכאי לארבע התייעצויות בשנה - מתוך רשימת המומחים של חברת הביטוח. צעד זה נועד לבלום את העלייה התלולה בשכר המנתחים, ולצדו את העלייה בפרמיות שמשלם הציבור על ביטוחי הבריאות. בוועדת גרמן הוכח כי שיטה של בחירת מנתחים מרשימות גוררת מחירים נמוכים יותר ומפחיתה את ההוצאה הכוללת על הניתוח. הצעד צפוי לעורר התנגדות עזה מצד רופאים.

לסעיף זה יש סייג אחד: חברות ביטוח קטנות (עם נתח שוק של פחות מ–6%) יוכלו להציע למבוטחים מודל של החזר. זאת, כדי לעודד תחרות בשוק ביטוחי הבריאות הריכוזי, שחמש חברות - הראל, הפניקס, כלל בריאות, מגדל ומנורה - שולטות בכ-96% ממנו.

השתתפות עצמית קבועה עבור הניתוח

בפוליסה האחידה נקבע כי מעתה תשלום המבוטחים עבור ניתוחים יהיה על פי השתתפות עצמית קבועה של כ–10% מעלות הניתוח. כמו כן, יונהג תשלום אחד עבור הניתוח כולו, שכולל את עלויות המנתח, המרדים, האשפוז והשתלים או האביזרים הנכללים בו.

סעיף זה נועד להתמודד עם המצב הקיים, שבו במקרים רבים מבוטחים מגלים בסמוך לניתוח כי המחיר לא כולל את עלות האביזרים למשל, בניגוד לניתוחים בבתי החולים הציבוריים - שם האביזרים והשתלים כלולים במחיר שמקבל בית החולים. עבור התייעצות עם רופא (שהמבוטח זכאי כאמור לארבע כאלה בשנה), תיגבה השתתפות עצמית קבועה של 200 שקל.

עבור ניתוח שעלותו עד 5,000 שקל תהיה השתתפות עצמית של 500 שקל ולא יותר מעלות הניתוח; עבור ניתוח שעלותו 5,000 עד 15 אלף שקל ישלם המבוטח השתתפות של 1,000 שקל; עבור ניתוח שעלותו 15–35 אלף שקל, ההשתתפות תהיה 2,500 שקל; עבור ניתוח שעלותו 35–70 אלף שקל - השתתפות של 3,500 שקל; ועבור ניתוח שעלותו יותר מ–70 אלף שקל נקבעה השתתפות של 5,000 שקל.

בינתיים, הביטוחים המשלימים בחוץ

שינוי דרמטי נוסף בתקנות הוא שחברות הביטוח המסחריות יפסיקו למכור פוליסות פרט עם מחירים קבועים לכל החיים. במקום, הרגולטור יוכל לעדכן את מחירי הפרמיות ואת הכיסויים מדי כמה שנים, ולהתאים אותן להתפתחויות כמו עלייה או ירידה במחירי הציוד או השכר.

שינוי זה הוא דרמטי, שכן כיום הטענה המרכזית של חברות הביטוח שמצדיקה את הפרמיות הגבוהות והכיסויים הנמוכים יחסית שהן מעניקות היא שמדובר בתוכניות ביטוח שאינן משתנות כל החיים, ושהתעריפים שהן גובות מגלמים סיכון גדול ומרווחי ביטחון שהן לוקחות. העובדה שמעתה הרגולטור יוכל לשנות את הפרמיה שומטת את הקרקע מטיעון זה, ותחייב את החברות להוריד מחירים. מנגד, אין שינוי במחויבות של חברות הביטוח הפרטיות להמשיך לספק את הביטוח לכל החיים.

שינוי נוסף לעומת המצב כיום הוא הקביעה בפוליסה שלפיה "מקרה הביטוח" ייקבע לפי זמן ביצוע הניתוח, כלומר חברת הביטוח לא תוכל לשלול מהמבוטח זכאות לניתוח בטענה שהצורך בניתוח התעורר לפני הצטרפות המבוטח.

על פי התוכנית המקורית של ועדת גרמן, הפוליסה האחידה היתה אמורה לחול במקביל גם על הביטוחים המשלימים של קופות החולים, אך בשל הוראת היועץ המשפטי לממשלה, מהלך זה יחויב בחקיקה ראשית. משרד הבריאות צפוי לפרסם בקרוב את תזכיר החוק בנושא, כדי שגם הביטוחים המשלימים של קופות החולים יוכפפו לפוליסה האחידה.

מקדמים מנגנון 
של איזון סיכונים

במסגרת הפוליסה האחידה, חברות הביטוח המסחריות יוכלו להמשיך לבצע חיתום (סינון מבוטחים לפי מצב רפואי או גיל), ואילו קופות החולים יהיו מחויבות להמשיך לקבל כל מבוטח בלי חיתום. נקודה זו מעוררת התנגדות מצד קופות החולים, החוששות שחברות הביטוח "יגרפו את השמנת" וימשכו אליהן את המבוטחים הצעירים והבריאים - מה שעלול לפגוע בתוכניות הביטוח המשלים של הקופות ואולי אף לגרום להעלאת הפרמיות.

במשרדי האוצר והבריאות אומרים כי מטרת השינוי ואיחוד הפוליסות בתחום הניתוחים - שהוא התחום המרכזי בביטוחי הבריאות - היא להקל על הציבור להשוות בין מחירי הפוליסות, להגדיל את יכולת המיקוח של הצרכן ולעודד תחרות מצד חברות הביטוח על מחיר הפוליסה ועל השירות למבוטחים. לפי הערכות המשרדים, הכללים החדשים והפוליסה האחידה יגררו ירידה של עד 30% במחירי הפרמיות של הביטוחים המסחריים.

בקרוב צפויים שינויים חשובים נוספים בניהול שוק ביטוחי הבריאות. בין השאר, לאחר כניסתה לתוקף של הפוליסה האחידה מתכוונים באגף שוק ההון לפרסם מחשבון השוואה בין מחירי הפוליסות, כדי "להגביר את השקיפות ולהוביל להוזלה נוספת בדמי הביטוח".

בנוסף, במשרד הבריאות מקדמים יצירת מנגנון של איזון סיכונים בין קופות החולים לחברות הביטוח. הכוונה היא למנגנון שבו קופות החולים יפוצו על כך שאסור להן לבצע סינון מבוטחים, והן מחויבות לקבל לשורותיהן כל מבוטח בלי קשר למצבו הרפואי, גילו וכדומה - בניגוד לחברות הביטוח.

ההוצאה של הציבור על ביטוחי בריאות פרטיים זינקה עם השנים פי 3.5: ב–2003 היתה ההוצאה המשפחתית השנתית על ביטוחי בריאות מסחריים 1.8 מיליארד שקל. עשור לאחר מכן, ב–2013, היא הגיעה ל–6.5 מיליארד שקל.

שני סוגי הביטוח, הפרטי והקבוצתי, צמחו משמעותית: ההוצאה על ביטוחי פרט קפצה מ–1.2 מיליארד שקל ב–2003 ל–3.5 מיליארד שקל ב–2013. הביטוח הקבוצתי זינק מ–661 מיליון שקל ב–2003 ל–2.9 מיליארד שקל ב–2013. לכן, אין פלא שביטוחי הבריאות נחשבים לקטר הצמיחה הראשון במעלה של חברות הביטוח בשנים האחרונות.



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#