אסותא השעתה רופא שסירב לנתח אדם ש"הפעיל" ביטוח פחות משתלם

סמנכ"ל אסותא: "לא ידענו על ביטול הניתוח בזמן אמת. הרופא זומן לשיחת שימוע והושעה לחודש מניתוחים באסותא"

רוני לינדר
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
רוני לינדר

רופא כירורג שסירב לנתח מטופל ברגע האחרון, לאחר שהמטופל "הפעיל" את הביטוח המשלים ולא את המסחרי – הושעה לחודש מניתוחים באסותא. כך מספר ל- TheMarker סמנכ"ל אסותא, דני אנגל. זאת, בעקבות הפרסום אתמול על המנתח אשר סירב לנתח מטופל בנסיבות דומות בהרצליה מדיקל סנטר. המקרה ארע לפני מספר חודשים באסותא ראשון לציון, בניתוח אלקטיבי (מוזמן מראש) של כירורגיית כף יד.

לדברי אנגל, "לא ידענו על ביטול הניתוח בזמן אמת, אך לאחר מכן קיבלנו תלונה שבה התברר שהמנתח סירב לנתח את המטופל כי הוא "הפעיל" את הביטוח המשלים של קופת החולים ולא את הביטוח המסחרי. הרופא זומן לשיחת שימוע והושעה לחודש מניתוחים באסותא". לדבריו, "יש לנו כללים מאד נוקשים בכל הקשור להיגיינה של הנושא האדמיניסטרטיבי והאתיקה של תהליך הטיפול. למשל: נאסר על רופאים לבטל ניתוח על רקע אדמיניסטרטיבי (כפי שקרה בהרצליה מדיקל סנטר – ר.ל.ג) בלי אישור של מנהל בית החולים".

המקרה של המנתח העלה שוב, ומזווית חדשה של יחסי רופא וחולה, את בעיית כפל הביטוחים בבריאות, תופעה שבה לכ- 30% מהאוכלוסייה יש ביטוח משלים של קופת החולים וגם ביטוח מסחרי אחד נוסף לפחות. במקרה כזה, פעמים רבות חברות הביטוח המסחריות מפנות את המנותח לממש את זכותו בביטוח המשלים של קופת החולים, ובתמורה משלימות את ההשתתפות העצמית שהוא נדרש לשלם, ונותנות לו פיצוי נוסף בשיעור מסוים. במקרה כזה הן "מרוויחות" מכך שאינן מכסות את מלוא עלות הניתוח, ואילו המבוטח מקרבל תמורה מעט גבוהה יותר מההוצאה האמיתית על הניתוח.

השיטה הזו יצרה מהומה בשטח: מבחינת הרופאים – ה"עסקה" הזו לא משתלמת: הרופאים מקבלים שכר גבוה יותר, לעיתים עד פי 3, מהביטוחים המסחריים, ומעדיפים שהמבוטח יפעיל את הביטוח המסחרי שלו. המטופל, מצדו, לעיתים מעדיף את העסקה שמציעה לו חברת הביטוח, ויש מטופלים שאפילו לא מספרים למנתח כי יש להם גם ביטוח מסחרי. חברות הביטוח מעדיפות כמובן את השיטה שבה המבוטח מקבל מהן רק חלק מהסכום, ואילו לקופות החולים נמאס והן הגישו תביעה ייצוגית בעניין נגד חברות הביטוח.

סבך האינטרסים הזה יצר בקיעים ביחסים בין המטופלים לרופאים: "ברור שהרופא מתוגמל באופן שונה בין קופת חולים לחברת ביטוח", אומר אנגל, "מי שיצר את המנגנון הזה הן חברות הביטוח, שעדיין רוכבות על כפל ביטוח, ומעדיפות שהחולה יוציא את ההתחייבות דרך קופת החולים. לאורך השנים החברות הבינו שהגורם החזק בעסקאות הללו הן לא הקופות אלא הרופא עצמו, והתחילה "מסחרה" בין החברות לרופאים, כשהרופא לפעמים מתוגמל על ידי חברת הביטוח, בעוד שבית החולים מקבלים טופס התחייבות מהקופה. מנגד, הרופאים מבינים שמחברת הביטוח הם יכולים לקבל יותר ומנסים לנתב בחזרה את המטופלים לשם".

בית חולים אסותא ברמת החילצילום: ניר כפרי

למה שכר הרופאים דרך הביטוחים המסחריים יותר גבוה מאשר שכרם בביטוח המשלים?

"כי המסה של המטופלים שקופות החולים יכולות לספק לרופאים הרבה יותר גדולה. בקופה מקבלים הרבה יותר חולים ופחות כסף, ובחברות הביטוח להיפך. זו הסיבה שאם המטופל מחזיק בשני ביטוחים – הם יעדיפו שיפעיל את המסחרי".

גם בית החולים הפרטי, כלומר אסותא, מקבל פחות במקרה שהחולה מפעיל את הביטוח המשלים?

כן, אבל למרות זאת אנחנו לא מתערבים בשיקול שלו את מה להפעיל. אם חולה מגיע עם התחייבות של מוסד שאני קשור איתו, גם אם היא מאד בעייתית מבחינתי ופחות משתלמת – אני אכבד אותה. ברגע שלי יש קשר עסקי שבו אני מחויב כלפי מבטח, המבוטח יכול להביא איזו התחייבות שהוא רוצה, בין אם של הקופה ובין אם של חברת ביטוח ואני מתחייב לקבל כל התחייבות".

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker