רגע לפני הניתוח: החולה הורד מהשולחן כי לא שילם דרך ביטוח פרטי

המטופל הפעיל את הביטוח המשלים של קופת החולים - שבמסגרתו שכר המנתח נמוך בהרבה ■ המנתח: "המטופל הטעה את המזכירה שלי וניסה לעשות קומבינה על חשבוני. זו רפואה פרטית ולא בית חולים ציבורי - אני לא חייב לנתח אותו"

רוני לינדר
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים
רוני לינדר

דרור (שם בדוי, הפרטים שמורים במערכת) כבר נפרד ממשפחתו וישב בחלוק, כובע ניתוח ונעליים סטריליות בציפייה דרוכה לניתוח הבקע שלו בהרצליה מדיקל סנטר, כאשר הרופא המנתח שאליו פנה באופן פרטי, פרופ' עמרם איילון, הודיע לו כי לא ינתח אותו. הסיבה: דרור לא "הפעיל" את הביטוח המסחרי שלו, אלא את הביטוח המשלים של קופת החולים - שבמסגרתו שכר המנתח נמוך בהרבה.

"אין מלים לתאר את ההשפלה בלקום ממיטת הניתוחים, להסיר את החלוק ולצאת למשפחה כאשר הסיבה לביטול היא כספית", אומר דרור. איילון מסביר: "המטופל הטעה את המזכירה שלי וניסה לעשות קומבינה על חשבוני. זו רפואה פרטית ולא בית חולים ציבורי - אני לא חייב לנתח אותו".

הסיפור יוצא הדופן התרחש לפני כחודש, כשדרור בא לניתוח שנקבע מראש. הפגישה המקדימה שלו עם הרופא המנתח נערכה שבועיים קודם לכן במרפאתו של המנתח. לדברי דרור, בסיום הפגישה, שבה קבע איילון כי יש לבצע ניתוח, עבר המנתח לשאלות הפרקטיות: "הוא שאל אותי אם יש ברשותי ביטוח משלים ואיזה. השבתי שיש לי ביטוח של הכללית. לאחר מכן הוא שאל אם יש לי ביטוח נוסף, והשבתי שכן, אך לא זכרתי של איזו חברה - מגדל או כלל. בסוף הפגישה הוא הדגיש כי מחובתו להגיד לי שאם יש ברשותי ביטוח נוסף, יש להפעיל אותו. אמרתי לפרופ' כי בכוונתי לפנות אליהם".

כמה ימים לפני הניתוח בא דרור לפגישה מקדימה עם הרופא המרדים, ואגב כך נשאל לדבריו על ידי הפקידה אם כבר השיג הפניה לניתוח, והשיב כי עדיין לא עשה זאת. הפקידה הפנתה אותו לברר אם המזכירה של המנתח כבר עשתה זאת עבורו, והתברר כי היא אכן עשתה זאת. "לא דיברתי עם אף חברת ביטוח - לא עם כללית מושלם ולא עם מגדל - כי נאמר לי שהם כבר דאגו לזה, שהכל בסדר, יש התחייבות ואישור להכל", הוא מסביר.

מדיקל סנטר. "התחשבנות המנתח מול הגורמים המשלמים נפרדת מזו של בית החולים"צילום: דודו בכר

ביום הניתוח בא דרור לבית החולים, קיבל את תיקו הרפואי, נפרד מאשתו ונכנס לחדר ההמתנה לניתוח - שבו עבר הכנה מלאה לניתוח, שכללה בדיקת מדדים, התפשטות ולבישת החלוק. אז הגיע המנתח איילון. "הפרופ' הגיע למיטתי, פתח את התיק שהיה מונח על מיטתי והתחיל לדפדף בניירת", מספר דרור. "הוא שאל 'נו? אז זה כלל או מגדל?' עניתי לו כי לא פניתי אליהם כי אין צורך, כללית דאגה להתחייבות. הוא ענה לי: 'אני לא מנתח של הכללית, אמרתי לך כמה פעמים שאני לא מנתח של הכללית'". איילון, אגב, עובד עם כללית מושלם, אך היה מעוניין לקבל את התשלום מחברת הביטוח מגדל, שם התמורה עבור ניתוח גבוהה בהרבה. "הוא הציע לי לשלם עבור הניתוח ולפנות לחברת מגדל לאחר מכן", מספר דרור. "סירבתי להצעה והוא סירב לנתח אותי".

דרור מספר כי איש לא יכל להסביר לו מדוע בוטל הניתוח, אף שכבר ניתנה התחייבות כספית מכללית מושלם. הוא פנה להנהלת בית החולים, שפתחה בבירור, והשיבה לדרור כי ההתחייבות שקיבל היתה אמורה להספיק. "הוסבר כי הפרופסור עובד במסגרת הביטוח המושלם של הכללית ובפרט לניתוח הספציפי שלי", אומר דרור. "הנהלת בית החולים נשארה ללא מילים וללא הסברים לנוכח אי־ביצוע הניתוח ולא מצאה את הסיבה מדוע פרופ' איילון סירב לנתח אותי".

איילון, מצדו, לא מבין את הטרוניה, ואומר כי דווקא הוא זה שנפל קורבן ל"קומבינה" שעשה המטופל. "הוא עשה לי תרגיל", אומר המנתח בשיחה עם TheMarker. "חברות הביטוח המסחריות אומרות למבוטחים שיפעילו את הביטוח המשלים שלהם בקופה, ובתמורה הן מכסות את ההשתתפות העצמית ונותנות למבוטח עוד בונוס. כשבא אלי מטופל אני שואל אותו תמיד איזה ביטוח יש לו, ואם יש לו גם משלים וגם מסחרי אני אומר לו שאם כך אני מנתח דרך הביטוח המסחרי. זו רפואה פרטית וזכותי להחליט עם איזו חברה אני עובד". אגב, התמורה שמקבלים מנתחים מחברות ביטוח פרטיות יכולות להגיע עד פי שלושה ואף יותר לעומת הביטוחים המשלימים, בעיקר אם הם שייכים להסדרים (רשימות סגורות) של הביטוחים המשלימים.

זה לא קיצוני בעיניך להוריד מנותח מהמיטה רק בגלל ענייני ביטוח? הוא הרי השיג התחייבות

איילון: "אני לא מוכרח לנתח במסגרת הביטוח המשלים. המטופל עשה את עצמו כאילו אינו מבין והטעה את המזכירה שלי, ואני אמרתי לו במפורש שאני לא מנתח במושלם ויש לי זכות להחליט כך במסגרת פרטית".

ואם לא היה לו ביטוח מסחרי, גם אז היית מסרב לנתח אותו?

איילון: "הייתי מנתח אותו, כי אני לא רוצה לפגוע בחולים. אבל למה שירוויחו על חשבוני? אני לא רוצה את הקומבינה בין חברת הביטוח למבוטח שבאה על חשבוני, ואפילו המפקח על הביטוח הוציא הוראה בעניין (החל בינואר נאסר על חברות הביטוח לשווק פוליסות המפצות מנותחים אם לא תבעו את חברת הביטוח - ר.ל.ג).

דרור מכחיש נמרצות כי שיקר או ניסה להפעיל בכוונה את הביטוח המשלים. לדבריו, אפילו לא הבין כי במקרה כזה המנתח מקבל שכר נמוך יותר. "המנתח לא ראה אותי ולא את הכאב שלי, אלא רק כסף. אף שהביטוח שלי מתאים ושהוא עובד אתו - הוא החליט שלא בא לו לנתח אותי, ואין לי מה לעשות בנדון".

בכללית ובהרצליה מדיקל סנטר אישרו את הפרטים. "אכן נקבע ניתוח והמנותח הגיע כפי שהוא מתאר", נמסר מהרצליה מדיקל סנטר. "למשרד הקבלה של המדיקל היתה התחייבות של כללית מושלם לביצוע הפעולה. התחשבנות הרופא המנתח מול הגורמים המשלמים נפרדת מזו של בית החולים. במצב שבו יש לבית החולים התחייבות של כללית מושלם, אנו משבצים את הניתוח ומתקדמים לביצועו, כפי שהיה במקרה זה. הרופא המנתח הוא הקובע את השיבוץ של המנותחים והוא הודיע לבית החולים שהניתוח מבוטל".

לדברי מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' רוני גמזו, "מקרים שכאלו צריכים להיות גם חלק מהאחריות של בתי החולים הפרטיים. יכול להיות מקרה שבו אדם התבלבל בתום לב, או שהיתה אי־הבנה בינו לבין המנתח, ואני מצפה מבתי החולים הפרטיים לעשות הסדרים כדי למנוע אי־הבנות כאלה. מערכת הכיסויים של הביטוחים השונים מורכבת מאוד, ואני מצפה שבית החולים ייקח חלק בהסדרת העניין".

תגיות:

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker