מירב ארלוזורוב

א. הרופאים

חייבים להזדעזע מהדרך שבה הרופאים בישראל מצליחים להשמיד בשיטתיות את המוניטין שלהם עצמם. זה התחיל בשביתה הפראית של המתמחים, שנטשו את עמדותיהם בגלל סכסוך כספי - ועוד אחרי שבית המשפט כבר הכריע בסכסוך - מבלי לגלות אפילו טיפ טיפה של אחריות או של חמלה כלפי החולים שאת חייהם הם מסכנים.

זה המשיך בתחקיר של "עובדה" לגבי תיירות המרפא, שבו נחשפה תאוות הבצע של רופאים בכירים במלוא חומרתה - לא רק שהם קיבלו את חולים מרוסיה לטיפול מיידי, על חשבון חולים ישראלים שמתייסרים חודשים בהמתנה בתור; אלא גם הפגינו אטימות מזעזעת כלפי החולים הרוסים, כשדרשו תשלום של עשרות אלפי דולרים עבור ניתוח של חולה סופני, תוך התעלמות מכך שמאחור נשארות משפחות רוסיות שגם מאבדות את יקיריהן וגם נשארות עם חובות עתק. זה הגיע לשיא חדש בסוף השבוע האחרון, כשבקשת הקפאת ההליכים של הדסה חשפה מחדש את משכורות העתק של הרופאים בו במסגרת השירות הרפואי הפרטי - כל סכום שבין 3.5 מיליון שקל ל–7.7 מיליון שקל בשנה לרופא בודד, בשעה שבית החולים עצמו קורס.

האם הפסדנו כבר בקרב על ההגינות הציבורית של הרופאים? זו שאלה עצובה. כשמי שפועלים בתוך מערכת רפואה ציבורית, במקצוע שהוא בעל אחריות אתית כבדה מנשוא (לא בכדי, מקצוע הרפואה הוא הראשון בעולם שהוסדר תחת כללים אתיים - שבועת היפוקרטס), ניתן היה לצפות מהרופאים לגלות ערכיות ואחריות ציבורית. ניתן היה לצפות מהם שיבינו כי שכרם צריך להיות בפסגת השכר במגזר הציבורי, אבל לא יותר מכך. ניתן היה לצפות מהם שלא יצפו להפוך למיליונרים בזכות מקצועם, בוודאי שלא כשהם מועסקים בידי מערכת ציבורית.

ברבות ממדינות צפון אירופה אלה אכן ציפיות הרופאים - שם מבינים שרופא הוא מקצוע ציבורי, ולכן התגמול עבורו צריך לעמוד בכללים המקובלים במגזר הציבורי. עם זאת, בישראל נראה כי התפישה של רופא כמשרת ציבור נסוגה אל מול התפישה האמריקאית, שרוממה את הרופאים לאלילים והפכה אותם למיליונרים. בדיעבד, שכר הרופאים בארה"ב הוא אחת הסיבות לכישלון הנורא של מערכת הבריאות האמריקאית - ההוצאה על בריאות בארה"ב היא 18% מהתוצר, כפול מהממוצע במדינות OECD (בישראל הנתון הוא 8%), בשעה של–20% מהאמריקאים אין ביטוח בריאות - אבל את הרופאים שם זה לא מעניין. גם לא בישראל.

בית החולים הדסה עין כרםצילום: טס שפלן

זו שאלה עצובה, כאמור: האם כבר הפסדנו את הקרב על ההגינות הציבורית של הרופאים; והאם רף המחירים האמריקאי - שזלג לישראל במהירות דרך בתי החולים הפרטיים (אסותא) ודרך השר"פ - הוא שימשיך להכתיב את דרישות השכר של הרופאים בישראל. העובדה שרופאים בהדסה שוקלים להשבית את בית החולים הקורס, בשעה שהם משתכרים מיליוני שקלים בשנה, מחדדת את החשש כי הקרב הערכי הוא כבר אבוד. אם כך, אין ברירה אלא לעבור לנקיטת צעדים מינהליים: הגיע הזמן לשוב ולשקול החלת בוררות חובה על שירותים חיוניים בישראל.

יכולת השביתה של הרופאים, שכבר נוכחנו לראות בשביתת המתמחים שהם נוהגים בה בחוסר אחריות מוחלט, אינה מידתית ואינה מאפשרת למדינה לנהל מערכת יחסי שכר ציבורית סבירה במערכת הרפואה. איום השביתה, העלול לפגוע בחיים אדם, אינו מאפשר משא ומתן שקול ואובייקטיבי על תביעות השכר של הרופאים. לכן הדעת מחייבת כי משא ומתן על שכר צריך להתנהל מעתה באופן מקצועי ושקול, בידי בורר אובייקטיבי, ובלי שטובתו של אף חולה מוקרבת על מזבח התהליך.

ב. השר"פ

דו"ח משרד הבריאות על הביטוחים המשלימים של קופות החולים מ–2011, לימד כי שיעור המבוטחים בביטוח משלים באזור ירושלים הוא השני הנמוך במדינה - רק 62%. לעומת זאת, כשמדובר בהוצאה על ביטוח משלימים, ירושלים נמצאת דווקא בפסגה. בקופת חולים כללית למשל, ההוצאה לנפש על ביטוח משלים באזור ירושלים היתה 315 שקל - כמעט פי שניים לעומת אזורים אחרים. "מהנתונים עולה כי בכל הקופות העלות לנפש מהגבוהות ביותר היא באזור ירושלים", נכתב בדו"ח של משרד הבריאות. "ניתן להסביר זאת, בין היתר, בהיצע השירותים של ניתוחים פרטיים באזור ירושלים (שר"פ)".

זה סוד גלוי בקרב קופות החולים שירושלים היא העיר עם מערכת הבריאות היקרה בישראל, ולא מפני ששירותי הרפואה בה טובים יותר. בירושלים יש פשוט שירותי רפואה פרטיים (שר"פ) בבתי החולים הציבוריים, והם מביאים להסטה פרועה של שירותים מהמערכת הציבורית לפרטית. במקום לקבל ניתוח עיניים בהדסה הציבורי דרך קופת החולים, במחיר שנקבע בסל הבריאות, החולים נדחפים לקבל אותו הניתוח באותו הדסה, אבל בשעות אחר הצהריים, ובמחירים של רפואה פרטית. הרופאים הם אותם רופאים וגם בית החולים הוא אותו בית החולים, רק שהעלות גבוהה בעשרות מונים - על חשבון הביטוחים המשלימים של קופות החולים, על חשבון אותם 38% מהירושלמים (חרדים? ערבים?) שאין להם ביטוח משלים ולכן אינם יכולים לקבל את הניתוח בהדסה בזמן; ועל חשבון בית החולים הדסה, שפעילות השר"פ שלו היא אחת הסיבות לקריסתו הנוכחית. היחידים שהרוויחו מהמצב הם, כמובן, הרופאים - שקיבלו דרך השר"פ שכר של מיליוני שקלים בשנה.

בקשת הקפאת ההליכים של הדסה פרטה עד כמה השר"פ שיבש את פעילות בית החולים. ניתוחים מ–12:00 כבר נחשבו ניתוחי שר"פ, כך שהרופאים קיבלו שכר כפול עבור הניתוח (גם מהשר"פ וגם מהמערכת הציבורית). חוות דעת פרטיות התחילו להינתן מ–15:00 - שוב, במהלך שעות העבודה הציבוריות. הרופאים לחצו לבצע במסגרת השר"פ ניתוחים שהיו הפסדיים לבית החולים. החולים נאלצו להיכנע לתכתיב, מכיוון שהתור לקבלת טיפול בבית החולים היה בממוצע 55 יום, לעומת שבעה ימים לאותו הטיפול בשר"פ. במקרים קיצוניים הגיע התור לטיפול בבית החולים ל–240 יום (שמונה חודשים) לעומת 30 יום לכל היותר בשר"פ. ובסוף כל תהליך ההידרדרות הזה, 84% מהכנסות השר"פ זרמו לכיסי הרופאים, לעומת 16% בלבד לכיס בית החולים.

בית החולים הדסה עין כרם. הרופאים קיבלו שכר כפול עבור ניתוחי השר"פצילום: שירן גרנות

נדמה שהמקרה של הדסה ממחיש מדוע השר"פ הורס את מערכת הרפואה הציבורית, ומדוע יש לאסור אותו. עם זאת, אי אפשר גם לעצום עיניים נוכח התחרות מצד אסותא, ואפילו מצד ההצעות שמחכות לרופאים בכירים בארה"ב. המסקנה היא שוועדת גרמן צריכה לנסות ולמצוא את הנוסחה העדינה שתאפשר לרופאים כוכבים להרוויח יותר במסגרת הרפואה הציבורית, ועדיין מבלי לאפשר חדירה של הרפואה הפרטית אליה ומבלי שהוצאות השכר ירקיעו שחקים. איך עושים זאת? זו כבר אינה שאלה קלה.

ג. המנהלים

הגירעון של 1.3 מיליארד שקל בהדסה לא נולד ביום. הוא כמובן תוצאה של הזנחה ניהולית רבת שנים, שבקשת הקפאת ההליכים שהגישה הנהלת המוסד מפרטת חלקים ממנה: תוספות בגין כוננות גם לעובדים שאין צורך שיהיו בכוננות, בעלות של 41 מיליון שקל בשנה; קידום פיקטיבי על הנייר בעלות של 12 מיליון שקל בשנה; 400 עובדים בעלי תואר מנהל אף שאינם מנהלים דבר; שעות נוספות גלובליות פיקטיביות בעלות של 39 מיליון שקל בשנה; שכר כפול לרופאים על ניתוחים פרטיים שנעשים בשעות הצהריים, שהן שעות העבודה של המערכת הציבורית; והנחות מפליגות של 300 מיליון שקל לקופות החולים. מה קרה למנהלים שנתנו את ההנחות המפליגות, שילמו תוספת שכר פיקטיביות, והניחו לרופאים להשתולל עם שירותי שר"פ הרסניים? הם עזבו עם מצנח זהב של 10 מיליון שקל (המנכ"ל לשעבר שלמה מור יוסף).

המקרה של הדסה מחדד שוב את הפקרת הקשר שבין סמכות לאחריות במגזר הציבורי. הקשר הזה, אם הוא קיים - רופף לחלוטין. המנהלים במגזר הציבורי מתנהלים בלי בעלי מניות מעל לראשיהם, כשהכסף שעובר תחת ידם אינו מזוהה עם איש (תופעת ה"כסף של אנשים אחרים") ואיש אינו מפקח עליו. לעתים קרובות התחושה היא שמדובר בכסף אינסופי (תופעת "הכיס העמוק"). במקרה של הדסה היה מדובר בכיס עמוק כפול - גם זה של הארגון התורם והבעלים, נשות הדסה, היושב בניו יורק, וגם זה של המדינה. אין דרך אחרת להסביר את ההשתוללות של תוספות שכר אינסופיות, אלא בתחושה של המנהלים שתמיד יהיה שם הכיס העמוק שיכסה כל בור תקציבי.

אז זהו, שהכיס העמוק של נשות הדסה התייבש, עקב הונאת מיידוף, וכעת זה הכיס העמוק של משלם המסים הישראלי שנדרש לשלם במקומן את מחיר ההפקרות הניהולית - בשעה שהמנהלים יצאו ללא פגע. הגיע הזמן שההתנהלות חסרת האחריות הזו תיפסק, והדרך היחידה להגיע לכך היא לתבוע אחריות אישית ממנהלים במגזר הציבורי, שנכשלים בתפקידם. יש קשר בין סמכות לאחריות, והוא מתחיל אצל המנהלים.

ד. הבעלים

פרופ' שלמה מור יוסףצילום: אמיל סלמן /ג'יני

יש קשר בין סמכות לאחריות גם אצל הבעלים - במקרה הזה ארגון נשות הדסה. אמנם מדובר בארגון התנדבותי, שלאורך השנים תרם מאות מליוני דולרים לבית החולים המפואר, אבל מדובר גם בארגון שהוא הבעלים והוא הנושא באחריות הישירה להידרדרות של בית החולים. ההערכה הרווחת היא שאחת הסיבות לכישלון הניהולי של הדסה היא העובדה שדירקטוריון בית החולים היה תמיד גוף חלש - נשות הדסה דאגו שהוא יהיה מוחלש, ובפועל הן ניהלו את בית החולים עם המנכ"ל מעל לראשו של הדירקטוריון. התרבות הארגונית הקלוקלת הזו, שעוד נוהלה בשלט רחוק מניו יורק, לא איפשרה בקרה ניהולית אפקטיבית על הנהלת בית החולים מצד הדירקטוריון, ובכך פתחה את הפתח לכישלון הנוכחי.

ברור שהתרבות הארגונית בהדסה חייבת לעבור שינוי חד, רק שאין די בשינוי ארגוני בלבד. ארגון נשות הדסה אינו מסוגל לשאת בגירעון העצום של בית החולים, והוא פנה למדינה לעזרה. ההערכה היא שהמדינה תצטרך להזרים כחצי מיליארד שקל להדסה. בפועל, הדסה נמצאת בהסדר חוב, וכמו שלמדנו בהסדרי החוב בשוק ההון - בעלים שלא מסוגל לשלם את חובו מתבקש לוותר על השליטה ולהעבירה לידי הנושים.

עם כל ההערכה לתרומתן לבית החולים לאורך השנים, נשות הדסה צריכות כעת לפנות את מקומן. אם משלם המסים הישראלי מזרים חצי מיליארד שקל לבית החולים, משלם המסים הישראלי צריך להיות הבעלים. נקודה.

פרופ' גבי ברבשצילום: ניר כפרי

ה. הפיקוח

אבל יש בעיה עם בעלות של משלם המסים הישראלי. הבעלות הזו עוברת דרך הפיקוח של משרד הבריאות - וכפי שלמדנו מבתי החולים הממשלתיים האחרים, אין מדובר בפיקוח מזהיר. בלשון המעטה. למעשה, אחת הסיבות להקמת ועדת גרמן היתה לנסות ולהחליט איך פותרים, לכל הרוחות, את ניגוד העניינים של משרד הבריאות בהיותו גם מפקח על בתי החולים וגם בעלים של בתי החולים הממשלתיים.

מהסיבה הזאת עולה ההצעה שאם הדסה אכן יולאם, הבעלות עליו תועבר לאחת מקופות החולים. רק שזה פתרון שמתחמק מהתמודדות עם הבעיה - הפיקוח האיום של משרד הבריאות על בתי החולים. פיקוח שבמקרה של הדסה פשוט לא התקיים, ובמקרה של בתי החולים האחרים מתקיים בצורה רעועה במיוחד.

פרופ' זאב רוטשטייןצילום: מוטי מילרוד

כדי שמשרד הבריאות יוכל להפוך למפקח אפקטיבי נדרשים שני צעדים עיקריים. האחד, לדאוג סופסוף לפיקוח פיננסי על בתי החולים, כדי שבית חולים בישראל לא יוכל עוד לצבור גירעון של 1.3 מיליארד שקל מבלי שאיש מבחין בכך. לשם כך צריך להכניס חשבים של משרד האוצר לבתי החולים. ב–2005 ניסה האוצר לאחרונה להיאבק על כך, אך מנהלי בתי החולים התנגדו, ומשרד הבריאות, שתמיד היה שפוט של מנהלי בתי החולים, הצטרף להתנגדות שלהם. כך טורפד המהלך שהיה אמור להעניק למשרד הבריאות את כלי הפיקוח האפקטיבי ביותר שלו, בעוד המפקח משתף פעולה עם המפוקחים כדי שזה פשוט לא יקרה.

הכישלון הזה אופייני להתרפסות של משרד הבריאות בפני מנהלי בתי החולים החזקים - מה שמביא אותנו לצעד ההכרחי השני: קציבת כהונתם של מנהלי המחלקות ומנהלי בתי החולים. העידן של המלוכה האבסולוטית של מנהלי בתי החולים החזקים בישראל - כמו גבי ברבש באיכילוב וזאב רוטשטיין בשיבא - המכהנים בתפקידם לכל החיים, ועל הדרך צוברים עוצמה שגם ראש הממשלה אינו יכול לה, צריך להסתיים. בית חולים ציבורי אינו הנחלה הפרטית של אף אחד, ויהא רופא מוכשר או מנהל מוכשר ככל שיהיה. רוטציה בתפקידים רגישים היא הכרחית - גם למינהל תקין וגם לרענון ניהולי. הכלל הזה אינו פוסח גם על רופאים.

הדסה הר הצופים. המקרה מחדד את הפקרת הקשר שבין סמכות לאחריות במגזר הציבוריצילום: איל ורשבסקי

לחצו על הפעמון לעדכונים בנושא:

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker