בתי החולים בישראל לא שורדים - 
הסיוע הממשלתי הוכפל בתוך שש שנים

הסכמי השכר הגדילו את גירעון בתי החולים ואת הצורך בסבסודם - בעיקר בפריפריה ■ תאגידי בריאות חיצוניים, שכמעט אינם מפוקחים על ידי הממשלה, מנשימים את בתי החולים הגדולים באמצעות העברות כספים - אך גם מגדילים את הפערים מול הפריפריה ■ משרד הבריאות: הגדלת הסיוע מקטינה את עצמאות בתי החולים

רוני לינדר
רוני לינדר

הסבסוד של בתי החולים הממשלתיים הכלליים מתקציב המדינה גדל ביותר מפי שתיים בתוך שש שנים בלבד: מכ-319 מיליון שקל ב-2006 לכ-721 מילון שקל ב-2012 - כך עולה מהדו"ח הפיננסי של בתי החולים הממשלתיים ל-2012, שנערך בחשבות משרד הבריאות והתפרסם בסוף 2013.

את הסבסוד הגדול ביותר ב-2012 קיבל המרכז הרפואי איכילוב - 190 מיליון שקל - אף שסיים את 2012 בגירעון קטן יחסית. אחריו הרשימה נמצא בני ציון בחיפה, בית חולים עירוני ממשלתי, שסובסד ב-116 מיליון שקל ב-2012. סבסוד בתי החולים איכילוב ובני ציון כולל סבסוד הוצאות פנסיה תקציבית בסך כ-130 מיליון באיכילוב וכ-40 מיליון שקל בבני ציון, בכל אחת מהשנים 2011 ו-2012.

סמנכ"ל כלכלה רפואית באיכילוב, אילן סופר, מסביר כי הסבסוד הגבוה של איכילוב נובע מסיבות טכניות בלבד: "בבתי חולים עירוניים כמו איכילוב ובני ציון הפנסיה התקציבית של הרופאים (שבוטלה בשנת 2001 - ר.ל.ג) מנוהלת בבסיס התקציב של בתי החולים, בעוד שבשאר בתי החולים הממשלתיים היא מנוהלת במסגרת מינהל הגמלאות ולא נכללת בתקציב בית החולים. לכן זה לא מייצג את הפעילות השוטפת של בית החולים".

מנהל בית חולים זיו, אוסקר אמבון (מימין), שרת הבריאות, יעל גרמן, ושר האוצר, יאיר לפיד בביקור בבית החולים בסוף 2013 צילום: דרור ארצי

המדינה מסבסדת את בתי החולים שבבעלותה כאשר הם נקלעים לגירעון וסך ההכנסות שלהם נמוך מסך ההוצאות. בית החולים שיבא הוא היחיד שבו ההכנסות ב-2012 היו גבוהות מההוצאות, והוא עצמו סיבסד בתי חולים אחרים ב-60 מיליון שקל מעודפיו. משרד הבריאות מודה כי "גידול זה מרחיק את האפשרות שבתי החולים יפעלו בעצמאות כלכלית ויוכלו לממן את הוצאותיהם, אפילו השוטפות, מהכנסותיהם בלבד" - אמירה חשובה על רקע דיוני ועדת גרמן המתנהלים בימים אלה ועוסקים, בין השאר, בצורך בניתוק בתי החולים הממשלתיים מהבעלות של משרד הבריאות.

הוצאות השכר גדלו 
ב–20% בשנה

הקפיצה בגירעון ובסבסוד בתי החולים נובעת, על פי הדו"ח, בעיקר עקב גידול בהוצאות "שאינן בשליטת בתי החולים", כהגדרת הדו"ח, כגון הוצאות שכר שעלו משמעותית כתוצאה מהסכמי שכר חדשים רבים שנחתמו בשנים אלה כמעט עם כל הסקטורים המועסקים בבתי החולים: רופאים, אחיות ועובדי מנהל ומשק. בנוסף, הגידול בהוצאות נרשם בגין אחריות מקצועית, ומנגד - חל גידול בהנחות שניתנו לקופות החולים, שגם הן נמצאות בקשיים כלכליים.

הוצאות השכר הן הסעיף המרכזי בסעיפי ההוצאות של המרכזים הרפואיים, והן היוו בממוצע כ-76% מההכנסות מפעילות שוטפת של המרכזים הרפואיים ב-2012. בשנה זו עלו הוצאות השכר בכ-20% לעומת 2011, בשל יישום הסכם השכר של הרופאים, שהיווה את הגורם הדומיננטי בעלייה בשיעור הכולל של הוצאות השכר. ב-2012 הגיעו הוצאות שכר הרופאים בבתי החולים הממשלתיים ל-2.5 מיליארד שקל, לעומת 2.04 מיליארד שקל ב-2011. עלייה זו משפיעה במיוחד על בתי החולים שבפריפריה - זיו, פוריה, ברזילי ונהריה, שבהם תוספות השכר לרופאים גדולות יותר.

בהתאם לכך, עלייה גבוהה בסבסוד נרשמה במרכזים רפואיים בפריפריה, שבה שכר הרופאים עלה בצורה ניכרת יותר מאשר במרכז: סבסוד המרכז הרפואי נהריה, למשל, גדל מכ-56 מיליון שקל ב-2011 
לכ-86 מיליון שקל ב-2012.

סעיף נוסף שגדל משמעותית בשנים האחרונות הוא הוצאות בגין רשלנות רפואית, מגמה שהמשיכה ב-2012: בשנה זו הסתכמו ההוצאות בגין אחריות מקצועית בכ-191 מיליון שקל (בכלל בתי החולים), לעומת כ-173 מיליון שקל ב-2011 - גידול של כ-10%. במשרד הבריאות אומרים כי "עלייה זו נובעת, בין השאר, מעלייה במודעות הציבור לנזקים רפואיים הנגרמים כתוצאה מרשלנות, ומתקדימים משפטיים שבהם זכו התובעים בתביעות מסוג זה לפיצויים בסכומים משמעותיים".

שיא בגירעון התפעולי

סך הגירעון התפעולי השוטף בכלל המרכזים הרפואיים הממשלתיים עלה ב-2012 בכ-2.6% לעומת השנה הקודמת והסתכם בשיא של 898 מיליון שקל, לעומת גירעון של כ-875 מיליון שקל ב-2011, וכ-638 מיליון שקל ב-2010. בניתוח רב־שנתי ניתן לראות זינוק בגירעון התפעולי של בתי החולים הממשלתיים אחת לכמה שנים: מרמה ממוצעת של כ-300 מיליון שקל ב-2007-2005, קפץ הגירעון התפעולי לרמה ממוצעת של כ-600 מיליון שקל ב-2008 ומשם לרמה של קרוב ל-900 מיליון שקל ב-2012-2011. הסיבות המרכזיות לכך, לפי משרד הבריאות, הן עלייה בהוצאות השכר בעקבות הסכמי השכר של הרופאים והאחיות, עלייה בהוצאות התפעול ביחס להכנסות מפעילות שוטפת וגידול מתון בלבד בהכנסות מפעילות שוטפת.

שיבא הוא המרכז הרפואי היחיד שסיים בעודף את השנתיים האחרונות (עודף של 2.6% ביחס להכנסות הבסיס ב-2012). יתר בתי החולים סיימו את השנתיים האחרונות בגירעון - גם אחרי הכנסות מתרומות ומסכומים ששוחררו מנכסים.

אחרי שיבא, מציגים איכילוב ורמב"ם שיעורים נמוכים יחסית של גירעון אחרי תרומות: 0.6% ברמב"ם ו-3.3% באיכילוב. שיעורי הגירעון הגבוהים ביותר אחרי הכנסות מתרומות ב-2012 נרשמו במרכזים הרפואיים הפריפריאליים הצפוניים זיו (כ-26%) ופוריה (כ-25%).

משרד הבריאות קובע כי "בבחינה פרטנית של הגירעון התפעולי בכל אחד מהמרכזים הרפואיים, ניתן להבחין בבירור בקיומו של יתרון לגודל - הגירעון התפעולי ב'מרכזי העל' - שיבא, איכילוב ורמב"ם, נמוך משמעותית מהגירעון התפעולי בשאר המרכזים הרפואיים".

שיעור הגירעון הגבוה ביותר נרשם, כמו בכל השנים האחרונות, במרכז הרפואי זיו, עם שיעור גירעון חריג של כ-31%. "מעבר לחיסרון לקוטן, שיעור זה נובע בעיקר מהוצאות השכר החריגות של המרכז הרפואי, בשיעור של כ-96% מההכנסות השוטפות, עקב מיקומו בפריפריה, שמזכה את עובדיו בתוספת שכר", מסבירים במשרד הבריאות.

הציוד הרפואי מיושן

הדו"ח סוקר גם את מצב הציוד בבתי החולים הממשלתיים, והמסקנות מעורבות. מחד, קובע הדו"ח, כי בשלוש השנים האחרונות העלייה בהשקעה של המרכזים הרפואיים ברכוש קבוע "עולה במידה משמעותית" על הוצאות הפחת שלהם, וכי "נתון זה מצביע על כך שלאחר שנים של התיישנות הנכסים ואי־חידושם, המרכזים הרפואיים החלו לחדש את נכסיהם שלהם".

ואולם הדו"ח מסייג כי השקעה זו אינה מספיקה, מכיוון שהעלות המופחתת של כלל הנכסים במרכזים הרפואיים היוותה בסוף 2012 כ-27% בלבד מעלותם המקורית, ובמלים אחרות: מרבית הציוד במרכזים הרפואיים מיושן וסיים כבר כשלושה רבעים ממשך חייו האפקטיבי. משרד הבריאות קובע כי "נדרשת תוכנית השקעה ברכוש קבוע כדי להביא את הציוד הרפואי לבלאי נמוך יותר. השקעה בציוד רפואי תוביל לשיפור השירות הרפואי, וכן תחסוך בתחזוקת 'שבר'. תוכנית זו צריכה לכלול גם השקעות מוגברות במרכזים רפואיים שבהם הציוד מיושן ביחס לבתי חולים אחרים".

שני מרכזים רפואיים בולטים במיוחד בשנתיים האחרונות בהשקעה בציוד ובינוי: שיבא, ורמב"ם. מנגד, קובע הדו"ח כי "קיימים מספר מרכזים רפואיים שבהם הציוד מיושן יותר מהממוצע באופן בולט, בהם וולפסון ובני ציון". הדו"ח קובע כי ייתכן שהשקעה גבוהה תביא לחיסכון עתידי, שכן העלות האלטרנטיבית כוללת הוצאה כבדה על תחזוקה שוטפת, תיקונים, חלקי חילוף, הפסקת פעילות לצורך תיקון והעסקת כוח אדם כתוצאה מציוד מיושן. עוד מוצע כי המרכזים הרפואיים יתוקצבו על עלות הפחת השנתית.

עלייה של 
263% באשראי

מה שהיה אמור לאזן מעט את מצבם הפיננסי של בתי החולים היה הירידה הקלה בשיעור ההנחות שנתנו לקופות החולים: מ-18.4% ב-2010 ל-16.9% ב-2012. עם זאת, לאור מצבן הפיננסי הקשה של קופות החולים, הקופות אינן מסוגלות לשלם בזמן ומעכבות תשלומים לבתי החולים. לפי הדו"ח, ב-2012 חלה עלייה של כ-573 מיליון שקל (כ-32%) ביתרות החייבים בגין שירותים רפואיים בכלל המרכזים הרפואיים הממשלתיים.

כדי לכסות על בעיית המזומנים, הגדילו בתי החולים את האשראי שנטלו ממשרד הבריאות, שהיה בתום 2012 כ-617 מיליון שקל, לעומת כ-170 מיליון שקל בסוף 2011 - עלייה של כ-263%.

המנוף הכלכלי הסודי: תאגידי הבריאות

בשנתיים שעברו מאז שפורסם הדו"ח הפיננסי האחרון הלכה והעמיקה התלות של המרכזים הרפואיים בהכנסות מתאגידי הבריאות (קרנות המחקר) שלצד בתי החולים - גופים שנועדו להפעיל את תשתיות בתי החולים מחוץ למסגרת הפעילות הרגילה ולאפשר גמישות ניהולית וסיוע כספי לבית החולים.

ב-2012 המשיכו תאגידי הבריאות, שאינם מפוקחים כמו בתי החולים ופועלים במידה רבה "מתחת לרדאר" של משרדי הבריאות והאוצר, להיות צינור החמצן של בתי החולים: מחזור הפעילות בתאגידי הבריאות הסתכם ב-2012 בכ-2.3 מיליארד שקל, לעומת כ-2.03 מיליארד שקל ב-2011 - גידול של כ-13% - יותר מהגידול בהכנסות בתי החולים עצמם.

התאגידים הם משמעותיים במיוחד במרכזים הרפואיים הגדולים: כ-64% מסכום הגידול במחזור הפעילות הכללי נרשם בשלושת תאגידי הבריאות הגדולים רמב״ם, איכילוב ושיבא. הכנסות שלושת תאגידי הבריאות האלה היוו ב-2012 כ-76% מסך הכנסות תאגידי הבריאות - 1.75 מיליארד שקל.

התאגידים העבירו ב-2012 כמעט רבע מהכנסותיהם - 531 מיליון שקל - כהעברה חד־צדדית לבתי החולים. עיקר ההעברות (48%) נועד לממן שכר עבודה לרופאים: תשלום שכרם של עובדים שעובדים מחוץ לתקני משרד הבריאות בבתי החולים, ותוספות שכר לעובדים בתקן עבור עבודה נוספת או חוזה מיוחד. שאר הסכום הושקע בקרקע ובמבנים - כ-31% מסך ההעברות החד־צדדיות.

"תאגידי הבריאות משמשים מנוף כלכלי משמעותי ביותר לצד בתי החולים, לטובת פיתוח תשתיות בתי החולים - הצטיידות, בינוי ושיפוץ - ולטובת העסקה של חלק מעובדי בתי החולים", נכתב בדו"ח. עם זאת, המשרד מתריע כי התאגידים מרחיבים את האי־שוויון בין בתי החולים הגדולים במרכז: "קיימת שונות רבה בהיקפי ההעברות החד־צדדיות של תאגידי הבריאות אל בתי החולים השונים", נכתב בדו"ח. "בתי החולים הגדולים נהנים ממנוף כלכלי משמעותי ביותר ולעומתם בתי החולים הבינוניים והקטנים נהנים ממנוף כלכלי נמוך וקטן משמעותית, דבר המעמיק את הפער הקיים בין המרכזים הרפואיים, בעיקר בין המרכזים הרפואיים במרכז לבין המרכזים הרפואיים בפריפריה".

בנוסף, במשרד הבריאות מציינים כי במימון שכרם של רופאים בבית החולים מחוץ לתקן באמצעות תאגידי המחקר יש "בעייתיות מסוימת", וזאת "הן מפאת היותן אלטרנטיביות להעברות לפיתוח תשתיות והצטיידות בתי החולים והן משום שהן יוצרות תלות קבועה במקורות תאגידי הבריאות וסיכונים נוספים". בנוסף, מתריע הדו"ח כי "דרך זו של העסקת עובדי בית החולים באמצעות תאגיד הבריאות עלולה ליצור מצב של עקיפת מכרזי נציבות המדינה ואפשרות תשלומי שכר גבוהים יותר לחלק מהעובדים, אשר ממומנים על ידי התאגידים".

עשו לנו לייק לקבלת מיטב הכתבות והעדכונים ישירות לפייסבוק שלכם

תגובות

הזינו שם שיוצג כמחבר התגובה
בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שהינני מסכים/ה עם תנאי השימוש של אתר הארץ