האיומים, התמונות בוואטסאפ והיצירתיות: 12 דברים שכדאי לדעת על סל התרופות

אפשר להתייחס לוועדת הסל כאל סוג של ריאליטי להדחת תרופות. אבל ריאליטי שכזה לא היה עולה על המסך לעולם ■ כמה סיפורים קטנים ונקודות למחשבה מתוך האולם הקטן בשיבא

רוני לינדר
רוטשטיין בוועדת סל התרופות, בספטמבר
זאב רוטשטיין בוועדת סל התרופותצילום: אמיל סלמן

1. ריאליטי של הדחות

בתוך יומיים של דיונים מרתוניים וקדחתניים, עם לא מעט עצבים וסערת רגשות, נדרשו חברי ועדת סל התרופות לצמצם 200 תרופות וטכנולוגיות שדורגו כבעלות חשיבות רפואית גבוהה בעלות כוללת של כ-1.5 מיליארד שקל - לסכום של 500 מיליון שקל בלבד. בסופו של דבר החליטה ועדת הסל בלילה שבין חמישי לשישי על הוספת 141 תרופות וטכנולוגיות חדשות עבור מעל ל-210 אלף מטופלים בעלות כוללת של 500 מיליון שקל. סכום זה כולל 39 מיליון שקל התחייבויות משנים קודמות, כך שלרשות הוועדה עמדו השנה 460 מיליון שקל "חדשים". 

אפשר להתייחס לוועדת הסל כאל סוג של ריאליטי של הדחות - הדחה של תרופות ולא של מועמדים. אבל ריאליטי שכזה לא היה עולה על המסך לעולם, מסיבות אתיות - הוא פשוט אכזרי מדי. פה זה לא ריאליטי אלא החיים עצמם - באולם קטן בשיבא יושבים רופאים, נציגי קופות, ממשלה וציבור ומחליטים אילו תרופות יעברו הלאה ואילו יישארו מאחור.

2. האיום שלא מומש

כמה ימים לפני הדיונים הסופיים של סל התרופות יצא יו"ר הוועדה פרופ' זאב רוטשטיין בהצהרה דרמטית שלא הייתה כמוה בעבר: חברת תרופות שלא תפחית את המחיר שהיא דורשת ב-20% לפחות - התרופה שלה לא תיכנס לסל. אין צורך לעצור את הנשימה - האיום לא מומש, בטח לא במלואו. היו חברות שהורידו מאוד את המחיר, חלקן גם ביותר מ-20%, אבל בסופו של דבר הוועדה לא יכולה להרשות לעצמה מבחינה מוסרית וציבורית לא להכניס לסל תרופה מצילת חיים רק כי החברה לא עמדה באולטימטום. 

>> לידיעה על התרופות שנכנסו לסל ואלה שלא - הקליקו כאן

הסיפור הקטן הזה הוא רק המחשה אחת למציאות שממשלת ישראל והעולם כולו צריך להתמודד איתה: התרופות, בכל התחומים ולא רק בסרטן, הולכות ומתייקרות. "התפוצצות" של טכנולוגיה ופריצות דרך מביאה מזור למיליונים אבל גם מלווה בסכומים שפעם נראו דימיוניים וכיום נהפכו לשגרתיים. אלה לא רק מחלות יתום שעלותן יותר ממיליון שקל לחולה, השנה הוצגו לסל תרופות רבות למחלות נפוצות שעלותן 200, 300 ואפילו 500 אלף שקל לחולה לשנה. 

3. התרגילים והטריקים

הפגנה מחוץ לישיבה של ועדת סל התרופות
הפגנה מחוץ לישיבת ועדת סל התרופותצילום: אמיל סלמן

המחירים הגבוהים לא תמיד נמצאים ביחס ישר להתקדמות הטכנולוגית. לפעמים החדשנות היא לא בתחום הרפואי - אלא דווקא בתחום הטריקים והתרגילים שעושות חברות התרופות כי להקפיץ את המחיר. למשל, על ידי רישום פטנטים על מולקולות שמשתמשים בהן כבר שנים רבות, או ניצול חוקי הרישום הקשוחים לטובתן. 

לזכותם של משרד הבריאות ושל קופות החולים ייאמר שהם מנסים לתת פייט רציני לחברות התרופות. השנה למשל הוציא משרד הבריאות אישור מיוחד לקופות לרכוש בחו"ל תרופה שרשומה בישראל ומחירה זינק, והחברה שעתרה לבג"ץ הפסידה. בנוסף, מנסה משרד הבריאות בהצלחה לא מבוטלת להביא להסכמי חלוקת סיכון עם חברות התרופות כתנאי לכניסה לסל, והשנה גם נחתם לראשונה הסכם של תשלום עבור הצלחה בלבד. חשוב להבין שגם העובדה שתקציב הסל מוגבל מאוד גורמת לחברות להבין שהן חייבות להפחית מחירים כתנאי לכניסה לסל. 

4. צעד אחד לפני הרגולטור

אלא שהתעשייה תמיד נמצאת צעד אחד לפני הרגולטור. גם בטריקים ובתרגילי הרישום השונים שממש אונסים את המדינה לרכוש במחירים גבוהים תרופות שחלקן ותיקות וזולות, וגם בבעלות שלה על המוצר המבוקש ביותר באנושות: תרופות למחלות קשות. יכולת המיקוח של המדינה והקופות עם חברות התרופות מצומצמת מאד בעיקר אל מול תרופות "פורצות דרך" שאין להן תחליף בסל ויש להן פטנט (מונופול). בנוסף, קשה עד בלתי אפשרי להוריד תרופה שכבר נמצאת בביטוח המשלים של הקופות, ויש לא מעט כאלה, כי אז החברות אדישות לשאלה אם התרופה תהיה גם בסל הציבורי או לא. כך או כך, ההכנסות שלהן מובטחות. 

מה עושים כדי להגיע לשווי משקל מול חברות התרופות? אין ברירה אלא להפעיל רגולציה יצירתית שמשתנה משנה לשנה בשנה הבאה, למשל, האיום של רוטשטיין שעבד יפה לא יעבוד שוב כי החברות למדו אותו, אבל המשרד כן יכול להקדיש את השנה למחשבה על דרכי התמודדות עם כוחנות של חברות תרופות. שינוי והגמשת חוקי הרישום היא אחת האפשרויות שנשקלות שם, למשל. במציאות של תקציב מוגבל שעומד מול צרכים נוספים של ביטחון, תחבורה, חינוך ודיור - אין למדינה ברירה אלא להמשיך ולהיאבק כדי שכל שקל שיוצא על תרופות יהיה היעיל ביותר שניתן. 

5. סודיות

עד לפני כעשור הדיונים היו סגורים לתקשורת ומה שמתרחש בוועדה תמיד נחשב כסגירת קומבינות אפלה. פתיחת הוועדה היא דוגמא מעולה לחשיבות השקיפות - נוכחות התקשורת שידרגה את הדימוי הציבורי שלה ואמון הציבור בהחלטותיה. עם זאת העיתונאים חתומים על הסכם קפדני עד דרקוני שמגביל את הסיקור. העיתונאים חשופים לדיונים באופן מלא אבל יש דברים שאסור להם לכתוב עליהם. אסור לצטט דברים בשם אומרם או לחשוף אפילו את השיוך הארגוני של הדובר, לפרסם החלטות ביניים עד לגמר הדיונים. מותר - לתאר בכלליות במה דנים, ולאחר הסיום לפרסם מה היו הדילמות ואיך התקבלו ההחלטות

6. לחץ

נוותר על הקלישאות כמו "משימה בלתי אפשרית" ו"לא מקנאה בהם" אבל כדי לקבל הצצה ללחצים, סיפרה אחת מחברות הוועדה שהיא מקבלת ישירות לוואטסאפ שלה תמונות, סרטונים בקשות ותחנונים מחולים להכניס את התרופה שהם מחכים לה לסל. לחצים הגיעו גם בצורה יותר אגרסיבית - למשל מחברות תרופות שקיבלו הדלפות ישירות מתוך הוועדה וניסו להפעיל לחץ ישיר על חבריה ומנהליה, לפעמים אפילו באמצעות איומים. גם זה קרה. האם הלחץ הזה משפיע? קשה לומר, חברי הוועדה רוצים להאמין שלא אבל ניכר כי הלחצים האלה טורדים את מנוחתם ולעיתים, במפגש ישיר עם חולים, גם מחלחלים ללבם 

משה כחלון יעקב ליצמן
שר האוצר משה כחלון ושר הבריאות יעקב ליצמןצילום: אמיל סלמן

7. אכזריות המספרים הגדולים

באופן אכזרי למדי, לפעמים העובדה שאתה חלק מקבוצת חולים גדולה "תדפוק" אותך, כי המכפלות בין הסכומים ומספר החולים פשוט גבוהות מדי אל מול התקציב של עדכון הסל. ולפעמים להיפך, להיות חולה במחלת נדירה גוזר עליך תרופות יקרות ידי ומחקרים מעטים מדי. כמו בחיים, קשה להשיג צדק אבסולוטי בהכללה בסל, ההחלטות הן תמיד יחסיות, אתיות, חברתיות.   

8. גמישות ויצירתיות

העובדה שהשנה דיוני הוועדה זלגו לתוך ינואר פינתה כמה עשרות מיליוני שקלים לשימוש חד פעמי. השימוש שהוועדה הצליחה לעשות בכסף הזה - כמו החלטה על פיילוט של בדיקות סקר למעשנים או רכישה חד פעמית של טיפול מונע עיוורון סופר יקר לקבוצת החולים הקיימים - כל כך חיוני, עד שהוא מעלה מחשבות על כמה נחוצה גמישות במנגנון העדכון של הסל.

9. דילמות

איך משווים בין מחוך מיוחד לילדים עם עקמת, תרופה לטיפול בדכאון עמיד, תרופה קו 3 לסרטן שמאריכה חיים בכמה חודשים וטכנולוגיה מתקדמת לחולי סוכרת? זה נשמע ממש מופרך אבל זאת העבודה. הנה כמה מהדילמות שהטרידו את חברי הוועדה  

10. אפקט הזנב

בהרבה תרופות לסרטן יש דבר שנקרא "אפקט הזנב". המשמעות: גם אם התרופה מאריכה בממוצע את חיי החולה במספר חודשים, יהיה מספר קטן של חולים שהתרופה תאריך את חייהם בחודשים רבים מאוד, לפעמים אפילו שנים. המשמעות: הכנסת תרופה בסכום גבוה מאד לסל לקבוצה גדולה של חולים, בידיעה שרק בודדים מביניהם יזכו בזכותה להארכת חיים משמעותית, בלי יכולת לזהות מראש את אותם חולים. 

11. דיכאון 

בשלב מסוים "עלתה להדחה" התרופה SPRAVATO לטיפול בדיכאון עמיד, כזה שהטיפול התרופתי הקיים לא משפיע עליו. כיום האופציה הטיפולית עבור חולים אלה היא הטיפול הקשה בנזעי חשמל שגם יעילותו מוגבלת - ואילו התרופה החדשה ניתנת חד פעמית באמצעות משאף, השפעתה מהירה (בניגוד לחלק מהתרופות הפסיכיאטריות) והיא נחשבת ליעילה מאוד.

עם זאת, התרופה יקרה מאוד: 27 אלף שקל למטופל. כשמכפילים זאת ב-1,560 מטופלים - הסכום מגיע ל-41 מיליון שקל. כמה מחברי הוועדה רצו לוותר עליה בשל עלותה הגבוהה, אבל אז קמו חברי ועדה אחרים ונלחמו על הכללתה של התרופה בסל.

בין הנימוקים: העובדה שבריאות הנפש לא קיבלה מענה בסל במשך שנים ארוכות, העובדה ששנים רבות לא הייתה תרופה מתחום בריאות הנפש שנחשבת ל"פורצת דרך", העובדה שהאלטרנטיבה של טיפול בנזעי חשמל היא "טיפול שלא מתאים למאה ה-21", כדברי אחת מחברות הוועדה. אחד החברים הוסיף כי "גילאי 15 עד 30 הם הגילאים הנפוצים להתאבדות, ואם נצליח להציל חיים לא הוספנו 3 חודשי חיים אלא 50 שנה. אין אף טכנולוגיה כזאת בסל", ואחרת סיכמה: "זוהי אוכלוסיה מוחלשת, מתויגת ומושתקת. בניגוד לחולים אחרים הם לא פנו ולא לחצו להכניס את התרופה לסל, ודווקא בגלל זה תפקידנו להשמיע את קולם".

12. ברירת עוברים למניעת הורשת מוטציה בגן BRCA 

אם ועדת הסל היא זירה לדיונים אתיים אז הדיון הבא נגע בליבת העיסוק האתי: האם לכלול בסל במימון ציבורי טכנולוגיה של ברירת עוברים שמאפשרת באמצעות טיפול הפרייה חוץ גופית למנוע לידת ילדים עם מוטציה בגן BRCA שמעלה דרמטית את הסיכון לחלות בסרטן שד, שחלב ולבלב. מחד, הטכנולוגיה הזאת מונעת פוטנציאל של לידת חולי סרטן עתידיים, אך מנגד היא העלתה שאלות אתיות רבות: לא מדובר במחלה אלא בפוטנציאל מחלה, כאשר חלק מהנשאים כלל לא יחלו.

האם זה אתי למנוע את לידתם? האם אין מדובר במדרון חלקלק שיוביל למירוץ אחר הילד המושלם באמצעות ברירת עוברים?  הוועדה החליטה לבסוף לממן בדיקות גנטיות לאיתור נשאיות של הגן BRCA, אך לא לממן את ברירת העוברים. המסר: גילוי מוקדם הוא קריטי כי יש מה לעשות כדי למנוע תחלואה בקרב הנשאיות, אך הוועדה לא תעודד באמצעות מימון ציבורי ברירת עוברים ולא תקבע כי עדיף לא להיוולד מאשר להיוולד עם המוטציה.

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker